Fim

Ao longo de vários meses disponibilizei neste blog textos da minha autoria publicados no Jornal de Odivelas. Contudo, a crise económica determinou o encerramento desse periódico pelo que não serão colocados online novos artigos.

CIN é um acrónimo que significa neoplasia intra-epitelial cervical. Trata-se de um conjunto de lesões não invasivas do epitélio do colo do útero associadas à infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV). Ainda que o seu diagnóstico possa ser suspeitado através da citologia do colo ou no decurso de uma colposcopia, CIN é um conceito histológico e o diagnóstico definitivo é feito através de uma biópsia ou numa peça de conização. Do ponto de vista microscópico ocorrem alterações na morfologia, proliferação e organização das células. Desde 1968 as lesões CIN são classificadas em três graus. No CIN1 (displasia ligeira) as alterações celulares não são tão marcadas e estão restritas ao terço inferior do epitélio. No CIN2 (displasia moderada) as modificações morfológicas são mais intensas e afectam os dois terços inferiores do epitélio. No CIN3 (displasia grave), também designado desde 1932 por carcinoma in situ, as alterações arquitecturais são máximas e toda a espessura do epitélio encontra-se afectada. A ausência de disrupção da membrana basal distingue o CIN3 do cancro invasivo. A regressão ou progressão das lesões CIN depende de diversos factores: mulheres mais jovens, não fumadores, sem compromisso imunitário nem carências nutritivas têm maior probabilidade de eliminar as zonas de epitélio comprometido. A compilação de dados de diversos estudos demonstrou que, em média, após o diagnóstico de CIN1 ocorre regressão em 57% das mulheres, persistência em 32%, progressão para CIN3 em 11% e progressão para cancro invasivo em1%; após o diagnóstico de CIN2 ocorre regressão em 43% dos casos, persistência em 35%, progressão para CIN3 em 22% e progressão para cancro invasivo em 1,5%; após o diagnóstico de CIN3 ocorre regressão em 32% das doentes, persistência em 56% e progressão para cancro invasivo em 12%. Assiste-se com frequência ao excesso de tratamento de lesões de baixo grau e até de casos em que há infecção HPV sem displasia. Assim, é importante um cabal esclarecimento, sem alarmismos, destas doentes por ginecologistas com experiência em colposcopia. Naturalmente, a decisão de tratar ou vigiar as lesões CIN e o tipo de tratamento (métodos destrutivos – criocoagulação, electrocoagulação e vaporizaçao LASER; métodos excisionais – conização com ansa diatérmica, agulha, LASER ou bisturi) dependem de muitas variáveis. (Imagem: http://www.google.pt/imgres?um=1&hl=pt-PT&safe=off&sa=N&biw=1024&bih=596&tbm=isch&tbnid=qJRlDbObrZjSmM:&imgrefurl=http://www.monografias.com/trabajos30/lesiones-cuello-uterino-citologia-merida/lesiones-cuello-uterino-citologia-merida.shtml&docid=ZPfkV_iblyPuGM&imgurl=http://www.monografias.com/trabajos30/lesiones-cuello-uterino-citologia-merida/Image1819.jpg&w=756&h=675&ei=n-_6T5e7MI25hAfHzLjlBg&zoom=1)

Episiotomia

A episiotomia é uma intervenção obstétrica que consiste no corte do períneo posterior para facilitar o nascimento. Os seu objectivos são a prevenção das lacerações perineais extensas e complicadas, da incontinência urinária e fecal e do prolapso de órgãos pélvicos. Hoje em dia os diversos estudos publicados sugerem que este procedimento não deve ser efectuado por rotina mas sim criteriosamente, em função das características de cada parto. A realização da episiotomia e subsequente sutura (episiorrafia) requerem adequada anestesia local ou analgesia epidural. A incisão é feita com uma tesoura e o médico ou o enfermeiro utilizam os dedos da mão contrária como guia do corte e protecção do feto. Salvo raras excepções, é executada quando a cabeça ou a pelve do bebé começam a distender o períneo, o que minimiza a perda sanguínea. O ponto de partida do corte é a fúrcula (ponto posterior da vulva) e, a partir daqui, a orientação do corte pode ser vertical em direcção ao ânus (episiotomia mediana) ou diagonal, a 45 graus para a direita ou para a esquerda (episiotomia médio-lateral). A primeira técnica é mais fácil de suturar, acarreta menor dor pós-parto, menor hemorragia e melhores resultados anatómico e cosmético, contudo, está muito associada a lacerações do ânus e do recto. A segunda técnica é a mais praticada em Portugal, precisamente para evitar as referidas complicações da primeira. A episiorrafia é feita com fios de sutura absorvível, frequentemente requer anestésico local adicional e, independentemente das técnicas utilizadas, implica a correcção do corte em três planos: 1º - desde o vértice da vagina até ao anel himeneal; 2º - fibras musculares; 3º - desde o anel himeneal até ao vértice cutâneo mais distal. Neste último plano pode também ser empregue cola biológica. As complicações da episiotomia/episiorrafia são: dor pós-parto; dor nas relações sexuais; hemorragia significativa; hematoma do períneo e ulterior necessidade de drenagem; infecção; deiscência (abertura dos pontos) e eventual desbridamento e ressutura; fístulas; problemas cosméticos/funcionais como a fibrose dos tecidos e a assimetria da vulva. (Imagens: http://en.wikipedia.org/wiki/Episiotomy; http://helid.digicollection.org/en/d/Js3015e/9.16.html)

O pai e o parto

A presença do pai durante o trabalho de parto é comum. O propósito é nobre: acompanhar e apoiar a grávida, assistir ao nascimento e, desde logo, estabelecer uma ligação ao recém-nascido. Eu próprio estive ao lado da minha mulher em ambos os partos e, ao longo da minha carreira, tenho observado homens que se comportam impecavelmente na sala de partos: encorajam as parceiras, veiculam reforços positivos, colaboram com as equipas médicas e cuidam do bebé nos primeiros minutos de vida. Contudo, existem homens que se sentem desconfortáveis durante todo o processo e preferiam não estar naquele lugar, naquele momento. Porque estão? Julgo que o motivo reside no facto de, actualmente, existir uma “obrigação” social nesse sentido. Vários manuais da grávida, portais electrónicos, cursos de preparação para o parto, revistas, jornais, médicos, enfermeiros e parturientes exortam à presença do pai e, não raras vezes, nas maternidades, aqueles que expressam a vontade de sair, são olhados de lado e alvo de comentários depreciativos. Em minha opinião, não estar presente durante o trabalho de parto nem assistir ao nascimento não torna o parceiro menos solidário, companheiro, íntimo nem, em última análise, menos pai. Não se trata de um exercício em que cada um avalia a sua capacidade de resistir à visão da dor, do esforço físico, do suor e do sangue. Não é uma competição para aferir a masculinidade, qual rito iniciático. A presença contrafeita, para além de não atingir os objectivos preconizados, pode surtir efeitos perniciosos. A fraca motivação conduz à baixa tolerância para o que está a decorrer que, por sua vez, leva a atitudes negativas face aos profissionais de saúde e à grávida. Recordo-me de alguns casos em que pais, contrariados, assistiram ao parto e sentiram-se mal, verdadeiramente mal, chegando a perder a consciência e necessitar de cuidados médicos. Existem também trabalhos que demonstram as consequências negativas sobre a sexualidade dos casais cujos homens assistiram ao parto nestas circunstâncias. Longe vai o tempo em que o homem aguardava lá fora e, nervosamente, fumava e bebia até receber a notícia do nascimento. Mas não podemos coarctar a liberdade individual de cada homem para, em consciência, decidir se quer ou não estar presente.

Margens afectadas

Tenho recebido questões de leitoras apreensivas com o resultado do exame anátomo-patológico das peças de conização. As preocupações resultam do facto de existirem margens “afectadas”, “comprometidas” ou “positivas” e a principal dúvida das doentes é se isso constitui uma indicação para a remoção do útero (histerectomia).
Para um ginecologista delinear uma conduta clínica ajustada a cada doente é necessário ter em conta diversas variáveis: idade da doente, antecedentes pessoais, patologia associada, projecto reprodutivo, capacidade/vontade da doente em cumprir um programa de vigilância clínica rigorosa, diagnósticos iniciais da citologia e biópsia do colo que motivaram a conização, aspectos observados durante a colposcopia antes e após a conização, outras características microscópicas da lesão,... É importante perceber o tipo de lesão presente na margem, por exemplo, numa conização por CIN3 (lesão de alto grau) as margens podem conter CIN1 (lesão de baixo grau) ou inflamação crónica sem displasia. É fulcral saber qual a margem afectada: tendo em conta que a peça tem a forma de um cone com o vértice arredondado, a margem atingida pode ser a exocervical, radial (lateral) ou endocervical (profunda).
As opções perante uma margem afectada são: repetição da conização, vigilância clínica rigorosa com repetição da citologia e/ou biópsias e realização de uma histerectomia. Note-se que a remoção do útero não erradica a possibilidade de a doente vir a sofrer de lesões graves provocadas pelo vírus do papiloma humano já que este agente também afecta a vagina e a vulva. Esta intervenção está indicada, por exemplo, nos casos em que o colo, após uma ou mais conizações, torna-se anatomicamente inadequado para uma vigilância colposcópica segura.
Por fim deixo a mensagem de que a actuação clínica deve ser individualizada em função das características de cada mulher, sendo imprescindível esclarecer cabalmente a doente acerca do diagnóstico e do plano terapêutico proposto.

D. Palmira

Antes de iniciarem a sua especialidade os médicos frequentam o Ano Comum, período vocacionado ao estágio em áreas como a Cirurgia Geral, Pediatria e Medicina Geral e Familiar. Recordo-me de um doente internado num serviço de Medicina Interna. A sua grande simpatia igualava o nervosismo e esta última característica tornou-o conhecido na enfermaria. Para esclarecer uma lesão cerebral foi pedida uma ressonância magnética. O exame foi interrompido por uma dor excruciante. Os gritos lancinantes avivaram-lhe a memória de uma caçada e de um estilhaço metálico alojado no antebraço algumas décadas antes. E se o homem já era assustadiço então depois deste episódio nem se fala... Bom, o passo seguinte era remover cirurgicamente o estilhaço. As vias normais de referenciação demorariam algum tempo e como nutria apetência pelas especialidades cirúrgicas desde o início do curso de Medicina propus-me para executar o procedimento. A intervenção decorreu numa sala reservada e tudo corria dentro do previsto até que o doente anunciou: tenho a mão dormente. A frase era avassaladora! Revi os passos efectuados e não me parecia provável ter lesado algum nervo. Não era provável, mas como ter a certeza? A resposta à minha inquietação veio logo de seguida: a outra mão estava dormente, os pés também, a cara suada e a respiração acelerada. O doente estava a ter uma crise de ansiedade. Parei um pouco, dei-lhe algumas dicas para controlar a respiração e desviar o olhar. Desviar o olhar! Foi exactamente nesse momento que reparei numa das macas estacionada nessa sala. Sob o lençol repousava D. Palmira. O contorno era denunciador e a pergunta colou-se ao meu pensamento: e se ele repara? O estilhaço foi retirado, suturei o tecido subcutâneo e a pele, coloquei o penso e nada. Ao atravessarmos o corredor ainda nos cruzámos com os maqueiros que levariam D. Palmira a caminho da última morada.

Hemorragia pós-parto

A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morte relacionadas com a gravidez. Classicamente, é definida pela perda de mais de meio litro de sangue após um parto vaginal ou mais de 1 litro após uma cesariana. Estratifica-se em primária ou secundária se ocorrer, respectivamente, nas primeiras 24 horas ou após esse período.
Existem vários factores de risco para a HPP: HPP numa gravidez anterior, bebés muito pesados, gravidez gemelar, volume de líquido amniótico aumentado, indução do trabalho de parto, corioamnionite, cesariana anterior, retenção de placenta, trabalho de parto prolongado, parto instrumentado, hipertensão arterial, obesidade, utilização de oxitocina e sulfato de magnésio.
Do ponto de vista prático, as causas da HPP podem ser agrupadas numa mnemónica de 4Ts: tónus (o útero não se mantém contraído após o parto); tecido (restos de placenta); traumatismo (lacerações do canal de parto); trombina (deficiência congénita ou adquirida do sistema de coagulação e/ou das plaquetas).
Existem estratégias preventivas como a administração de oxitocina após o parto e a tracção controlada do cordão umbilical após o nascimento do bebé.
As manifestações clínicas são variáveis; nos quadros mais graves a hemorragia é abundante, manifesta-se poucas horas após o parto e provoca hipotensão, taquicárdia, sensação de desmaio, palidez, palpitações,… Quanto mais precoce for o diagnóstico e a instituição de medidas terapêuticas melhor será o prognóstico. Na avaliação inicial é importante perceber a causa e tratar em conformidade. Quando o útero está mal contraído são administrados medicamentos (uterotónicos) que corrigirão esse problema; existem também disponíveis técnicas cirúrgicas que preservam a fertilidade (imagem acima) e, em último recurso, é feita uma histerectomia. Quando a causa é uma lesão traumática do canal de parto, a sua correcção cirúrgica soluciona a HPP. Os restos de placenta são removidos através de uma curetagem uterina e os defeitos da coagulação corrigem-se através da administração de hemoderivados como concentrado de plaquetas e plasma fresco congelado.
As puérperas com HPP grave necessitam de transfusão de concentrado eritrocitário para repor as perdas de sangue, monitorização e assistência detalhadas.
(Imagem: https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhaZFUmJSksiMlCPBUqCYVkPs1cgpmao5UYfKdwUgpIBIdwkpm6qfMjq2ZWJGGV3Ldwf73X-U2jMMTwMM0Y6YvoKY6z83SYK5zAjAfukFA_JBuhXSqeCWtTpBuowTXgNSsgPJexXGNJR2c/s1600/B-Lynch+Suture.tiff.jpg)

Distócia de ombros

A distócia de ombros (DO) é uma emergência obstétrica que afecta cerca de 0,6% dos partos e consiste na dificuldade em exteriorizar os ombros do feto após a expulsão da cabeça. Não é possível prever a DO embora existam alguns factores de risco: diabetes, obesidade, bebés com mais de 4 Kg, DO num parto anterior, indução do trabalho de parto, trabalho de parto prolongado e parto assistido por ventosa ou fórceps.
A prevenção da DO é um tema controverso: recomenda-se a programação de cesariana quando a grávida teve DO com sequelas num parto anterior ou quando existe uma estimativa do peso fetal superior a 4 Kg nas grávidas diabéticas ou 4,5 Kg nas restantes (o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia sugere, respectivamente, 4,5 Kg e 5 Kg).
Perante o diagnóstico de DO devem ser chamadas as pessoas mais experientes do serviço, incluindo um pediatra e um anestesista. Seguidamente realizam-se manobras específicas com vista à libertação dos ombros do feto; as mais simples são a de McRoberts (abdução e flexão coxa sobre o abdómen) e a pressão supra-púbica. Seguem-se manobras internas habitualmente facilitadas pela execução de uma episiotomia. As manobras de terceira linha incluem, por exemplo, a posição de gatas, a manobra de Zavanelli (reintrodução do feto no útero e realização de cesariana) e a secção da sínfise púbica da grávida. É fundamental o treino das equipas obstétricas com recurso, por exemplo, a simuladores disponíveis em centros especializados como os de Coimbra e do Porto.
As consequências para o recém-nascido são a fractura da clavícula (quase sempre sem sequelas), a parésia braquial (lesão neurológica que limita a motricidade do membro superior), lesão da coluna cervical, lesões cerebrais por falta de oxigenação e morte. Do ponto de vista materno há o risco de hemorragia significativa e traumatismo perineal. Após a resolução da distócia de ombros é importante o esclarecimento dos pais acerca do sucedido e dos procedimentos adoptados.
(Imagem: http://www.sharinginhealth.ca/images/shoulder_dystocia_Alison_Martin.jpg)

De serviço

Há cinco anos fui multado no Parque das Nações. O carro estava, efectivamente, mal estacionado. A minha estupefacção resultou do facto de muitos outros veículos em iguais circunstâncias mas em ruas paralelas estarem incólumes de multa. Dirigi-me então ao agente da PSP. Explicou-me que se encontrava de serviço ao recém-inaugurado Casino de Lisboa. Para além da vigilância do edifício, a sua missão era zelar pelo cumprimento das regras de estacionamento exclusivamente nas ruas que delimitam o quarteirão. E se houvesse um assalto um pouco mais à frente? Jamais abandonaria o seu posto, disse-me, acrescentando que contactaria a central.
Na semana passada fui ao hospital onde, no 2.º semestre de 2011, estive a trabalhar. O meu objectivo era registar os resultados anátomo-patológicos das doentes que tinha operado. Ao atravessar o átrio principal hesitei acerca do local onde iria consultar o sistema informático. Acabei por escolher a sala de médicos do Bloco de Partos. Ao entrar fui recebido com entusiasmo, revi os excelentes profissionais que lá trabalham e de quem tinha saudades. Cruzei-me com a madrinha da minha filha mais velha que se encontrava de serviço e ficou combinado almoçarmos juntos após a cesariana que iria começar. Enquanto assentava os resultados dos exames na minha base de dados chegou uma enfermeira que anunciou o mal-estar de uma grávida durante a realização do CTG. Como os colegas de serviço estavam ocupados observei-a e fiz o diagnóstico de descolamento da placenta. Prepararem-na para cesariana urgente! Na sala principal a outra intervenção tinha se complicado e impôs-se abrir a segunda sala, activar o segundo anestesista e reunir outra equipa obstétrica. Acabei por mudar de roupa num ápice, desinfectar-me e operar a doente com a ajuda de uma colega que entretanto chegou. O bebé, de 36 semanas, nasceu cheio de vida, mostrando que tínhamos actuado com rapidez e eficácia. Nunca me passou pela cabeça argumentar que não estava de serviço.

Cancro ginecológico V – Ovário

O cancro do ovário é um tema de elevada complexidade. O risco, à nascença, de uma mulher vir a ter cancro do ovário é de 1,0-1,5%. A doença tanto pode afectar crianças como adultas e idosas. Trata-se da neoplasia maligna do aparelho reprodutor feminino com maior letalidade, isto é, uma elevada proporção de mulheres afectadas acaba por falecer desta patologia pois não existem sintomas específicos nem exames de rastreio com adequada relação custo:benefício.
Cerca de 90% dos cancros do ovário são epiteliais (serosos, mucinosos,…). O seu pico etário localiza-se entre os 56 e 60 anos. A obesidade e não ter filhos são alguns dos factores de risco enquanto a toma da pílula contraceptiva estroprogestativa e a remoção das trompas são factores de protecção. As queixas iniciais são vagas: irregularidade menstrual, dor pélvica, aumento do número de micções, obstipação, distensão abdominal,… Numa fase avançada os sintomas derivam da ascite e de metástases abdominais ou torácicas. A observação médica pode detectar uma massa pélvica. Os exames mais habituais são análises laboratoriais incluindo marcadores tumorais e ecografia pélvica que avalia características sugestivas de malignidade. A TC e a ressonância magnética podem ser pedidas caso se justifique. O diagnóstico definitivo é feito durante a cirurgia quando a massa é enviada para o laboratório de anatomia patológica. O objectivo cirúrgico é a ausência de tumor residual e implica remoção de todas as zonas suspeitas e biopsias múltiplas. O tratamento complementar mais relevante é a quimioterapia. Um grupo importante de tumores é “borderline” (baixo potencial maligno), fica confinado ao ovário durante muito tempo e tem melhor prognóstico.
Os cancros do ovário hereditários representam 5-10% dos cancros epiteliais e podem associar-se ao cancro da mama e ao cancro hereditário não polipóide do cólon (HNPCC). As mulheres com risco familiar acrescido devem ser enviadas a uma consulta específica.
Por fim, o ovário também é sede de metástases de cancros noutros órgãos como a mama e o aparelho digestivo.
(Imagem: http://physictourism.com/medical/cancer-therapy/ovarian-cancer-symptoms-treatment)

Cancro ginecológico IV - Vulva

O cancro vulvar é raro e representa apenas 3-5% de todas as neoplasias malignas do aparelho reprodutor feminino. Tendo em conta a sua baixa incidência é boa prática, a nível nacional, remeter as doentes para centros de referência como é o caso do Instituto Português de Oncologia em Lisboa.
O carcinoma pavimento-celular (CPC) é o mais frequente (>90%), podendo ser dividido, em função da sua génese, em dois tipos: basalóide (associado ao vírus HPV e ao tabagismo) e queratinizante (independente do vírus HPV). As mulheres com CPC vulvar têm, em média, 65 anos de idade (15% tem menos de 40 anos). Os grandes e pequenos lábios são o ponto de origem em 60% dos casos. A disseminação é feita por extensão directa às estruturas adjacentes como o ânus e a uretra, por via linfática e através da corrente sanguínea.
A maioria das mulheres não apresenta queixas numa fase inicial. Em caso de doença sintomática ocorre comichão, dor, desconforto, dor ao urinar ou a ter relações sexuais; a doente pode também notar um nódulo ou úlcera sobre os genitais externos ou gânglios aumentados na virilha.
Numa fase avançada é fácil o diagnóstico de cancro vulvar. Em estádios precoces não existem lesões que possam ser consideradas “típicas” e, sempre que há essa suspeita, deve ser efectuada uma biópsia; trata-se de um procedimento simples de executar sob anestesia local num consultório de Ginecologia.
No estádio I (tumor confinado à vulva e < 2 cm) a sobrevida aos 5 anos é de 98% e no estádio II (tumor confinado à vulva e > 2 cm) é de 85%. O factor de mau prognóstico mais importante é o envolvimento de gânglios linfáticos.
Sempre que possível o tratamento deve ser cirúrgico. A radioterapia está indicada em lesões avançadas; após a cirurgia para tratar gânglios afectados; quando não há margens cirúrgicas de segurança. A quimioterapia é usada em lesões avançadas. O apoio psicológico é importante pois a cirurgia vulvar afecta profundamente a auto-imagem.
(Imagem: http://www.gynpain.com/29.html)