Fim

Ao longo de vários meses disponibilizei neste blog textos da minha autoria publicados no Jornal de Odivelas. Contudo, a crise económica determinou o encerramento desse periódico pelo que não serão colocados online novos artigos.

CIN é um acrónimo que significa neoplasia intra-epitelial cervical. Trata-se de um conjunto de lesões não invasivas do epitélio do colo do útero associadas à infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV). Ainda que o seu diagnóstico possa ser suspeitado através da citologia do colo ou no decurso de uma colposcopia, CIN é um conceito histológico e o diagnóstico definitivo é feito através de uma biópsia ou numa peça de conização. Do ponto de vista microscópico ocorrem alterações na morfologia, proliferação e organização das células. Desde 1968 as lesões CIN são classificadas em três graus. No CIN1 (displasia ligeira) as alterações celulares não são tão marcadas e estão restritas ao terço inferior do epitélio. No CIN2 (displasia moderada) as modificações morfológicas são mais intensas e afectam os dois terços inferiores do epitélio. No CIN3 (displasia grave), também designado desde 1932 por carcinoma in situ, as alterações arquitecturais são máximas e toda a espessura do epitélio encontra-se afectada. A ausência de disrupção da membrana basal distingue o CIN3 do cancro invasivo. A regressão ou progressão das lesões CIN depende de diversos factores: mulheres mais jovens, não fumadores, sem compromisso imunitário nem carências nutritivas têm maior probabilidade de eliminar as zonas de epitélio comprometido. A compilação de dados de diversos estudos demonstrou que, em média, após o diagnóstico de CIN1 ocorre regressão em 57% das mulheres, persistência em 32%, progressão para CIN3 em 11% e progressão para cancro invasivo em1%; após o diagnóstico de CIN2 ocorre regressão em 43% dos casos, persistência em 35%, progressão para CIN3 em 22% e progressão para cancro invasivo em 1,5%; após o diagnóstico de CIN3 ocorre regressão em 32% das doentes, persistência em 56% e progressão para cancro invasivo em 12%. Assiste-se com frequência ao excesso de tratamento de lesões de baixo grau e até de casos em que há infecção HPV sem displasia. Assim, é importante um cabal esclarecimento, sem alarmismos, destas doentes por ginecologistas com experiência em colposcopia. Naturalmente, a decisão de tratar ou vigiar as lesões CIN e o tipo de tratamento (métodos destrutivos – criocoagulação, electrocoagulação e vaporizaçao LASER; métodos excisionais – conização com ansa diatérmica, agulha, LASER ou bisturi) dependem de muitas variáveis. (Imagem: http://www.google.pt/imgres?um=1&hl=pt-PT&safe=off&sa=N&biw=1024&bih=596&tbm=isch&tbnid=qJRlDbObrZjSmM:&imgrefurl=http://www.monografias.com/trabajos30/lesiones-cuello-uterino-citologia-merida/lesiones-cuello-uterino-citologia-merida.shtml&docid=ZPfkV_iblyPuGM&imgurl=http://www.monografias.com/trabajos30/lesiones-cuello-uterino-citologia-merida/Image1819.jpg&w=756&h=675&ei=n-_6T5e7MI25hAfHzLjlBg&zoom=1)

Episiotomia

A episiotomia é uma intervenção obstétrica que consiste no corte do períneo posterior para facilitar o nascimento. Os seu objectivos são a prevenção das lacerações perineais extensas e complicadas, da incontinência urinária e fecal e do prolapso de órgãos pélvicos. Hoje em dia os diversos estudos publicados sugerem que este procedimento não deve ser efectuado por rotina mas sim criteriosamente, em função das características de cada parto. A realização da episiotomia e subsequente sutura (episiorrafia) requerem adequada anestesia local ou analgesia epidural. A incisão é feita com uma tesoura e o médico ou o enfermeiro utilizam os dedos da mão contrária como guia do corte e protecção do feto. Salvo raras excepções, é executada quando a cabeça ou a pelve do bebé começam a distender o períneo, o que minimiza a perda sanguínea. O ponto de partida do corte é a fúrcula (ponto posterior da vulva) e, a partir daqui, a orientação do corte pode ser vertical em direcção ao ânus (episiotomia mediana) ou diagonal, a 45 graus para a direita ou para a esquerda (episiotomia médio-lateral). A primeira técnica é mais fácil de suturar, acarreta menor dor pós-parto, menor hemorragia e melhores resultados anatómico e cosmético, contudo, está muito associada a lacerações do ânus e do recto. A segunda técnica é a mais praticada em Portugal, precisamente para evitar as referidas complicações da primeira. A episiorrafia é feita com fios de sutura absorvível, frequentemente requer anestésico local adicional e, independentemente das técnicas utilizadas, implica a correcção do corte em três planos: 1º - desde o vértice da vagina até ao anel himeneal; 2º - fibras musculares; 3º - desde o anel himeneal até ao vértice cutâneo mais distal. Neste último plano pode também ser empregue cola biológica. As complicações da episiotomia/episiorrafia são: dor pós-parto; dor nas relações sexuais; hemorragia significativa; hematoma do períneo e ulterior necessidade de drenagem; infecção; deiscência (abertura dos pontos) e eventual desbridamento e ressutura; fístulas; problemas cosméticos/funcionais como a fibrose dos tecidos e a assimetria da vulva. (Imagens: http://en.wikipedia.org/wiki/Episiotomy; http://helid.digicollection.org/en/d/Js3015e/9.16.html)

O pai e o parto

A presença do pai durante o trabalho de parto é comum. O propósito é nobre: acompanhar e apoiar a grávida, assistir ao nascimento e, desde logo, estabelecer uma ligação ao recém-nascido. Eu próprio estive ao lado da minha mulher em ambos os partos e, ao longo da minha carreira, tenho observado homens que se comportam impecavelmente na sala de partos: encorajam as parceiras, veiculam reforços positivos, colaboram com as equipas médicas e cuidam do bebé nos primeiros minutos de vida. Contudo, existem homens que se sentem desconfortáveis durante todo o processo e preferiam não estar naquele lugar, naquele momento. Porque estão? Julgo que o motivo reside no facto de, actualmente, existir uma “obrigação” social nesse sentido. Vários manuais da grávida, portais electrónicos, cursos de preparação para o parto, revistas, jornais, médicos, enfermeiros e parturientes exortam à presença do pai e, não raras vezes, nas maternidades, aqueles que expressam a vontade de sair, são olhados de lado e alvo de comentários depreciativos. Em minha opinião, não estar presente durante o trabalho de parto nem assistir ao nascimento não torna o parceiro menos solidário, companheiro, íntimo nem, em última análise, menos pai. Não se trata de um exercício em que cada um avalia a sua capacidade de resistir à visão da dor, do esforço físico, do suor e do sangue. Não é uma competição para aferir a masculinidade, qual rito iniciático. A presença contrafeita, para além de não atingir os objectivos preconizados, pode surtir efeitos perniciosos. A fraca motivação conduz à baixa tolerância para o que está a decorrer que, por sua vez, leva a atitudes negativas face aos profissionais de saúde e à grávida. Recordo-me de alguns casos em que pais, contrariados, assistiram ao parto e sentiram-se mal, verdadeiramente mal, chegando a perder a consciência e necessitar de cuidados médicos. Existem também trabalhos que demonstram as consequências negativas sobre a sexualidade dos casais cujos homens assistiram ao parto nestas circunstâncias. Longe vai o tempo em que o homem aguardava lá fora e, nervosamente, fumava e bebia até receber a notícia do nascimento. Mas não podemos coarctar a liberdade individual de cada homem para, em consciência, decidir se quer ou não estar presente.

Margens afectadas

Tenho recebido questões de leitoras apreensivas com o resultado do exame anátomo-patológico das peças de conização. As preocupações resultam do facto de existirem margens “afectadas”, “comprometidas” ou “positivas” e a principal dúvida das doentes é se isso constitui uma indicação para a remoção do útero (histerectomia).
Para um ginecologista delinear uma conduta clínica ajustada a cada doente é necessário ter em conta diversas variáveis: idade da doente, antecedentes pessoais, patologia associada, projecto reprodutivo, capacidade/vontade da doente em cumprir um programa de vigilância clínica rigorosa, diagnósticos iniciais da citologia e biópsia do colo que motivaram a conização, aspectos observados durante a colposcopia antes e após a conização, outras características microscópicas da lesão,... É importante perceber o tipo de lesão presente na margem, por exemplo, numa conização por CIN3 (lesão de alto grau) as margens podem conter CIN1 (lesão de baixo grau) ou inflamação crónica sem displasia. É fulcral saber qual a margem afectada: tendo em conta que a peça tem a forma de um cone com o vértice arredondado, a margem atingida pode ser a exocervical, radial (lateral) ou endocervical (profunda).
As opções perante uma margem afectada são: repetição da conização, vigilância clínica rigorosa com repetição da citologia e/ou biópsias e realização de uma histerectomia. Note-se que a remoção do útero não erradica a possibilidade de a doente vir a sofrer de lesões graves provocadas pelo vírus do papiloma humano já que este agente também afecta a vagina e a vulva. Esta intervenção está indicada, por exemplo, nos casos em que o colo, após uma ou mais conizações, torna-se anatomicamente inadequado para uma vigilância colposcópica segura.
Por fim deixo a mensagem de que a actuação clínica deve ser individualizada em função das características de cada mulher, sendo imprescindível esclarecer cabalmente a doente acerca do diagnóstico e do plano terapêutico proposto.

D. Palmira

Antes de iniciarem a sua especialidade os médicos frequentam o Ano Comum, período vocacionado ao estágio em áreas como a Cirurgia Geral, Pediatria e Medicina Geral e Familiar. Recordo-me de um doente internado num serviço de Medicina Interna. A sua grande simpatia igualava o nervosismo e esta última característica tornou-o conhecido na enfermaria. Para esclarecer uma lesão cerebral foi pedida uma ressonância magnética. O exame foi interrompido por uma dor excruciante. Os gritos lancinantes avivaram-lhe a memória de uma caçada e de um estilhaço metálico alojado no antebraço algumas décadas antes. E se o homem já era assustadiço então depois deste episódio nem se fala... Bom, o passo seguinte era remover cirurgicamente o estilhaço. As vias normais de referenciação demorariam algum tempo e como nutria apetência pelas especialidades cirúrgicas desde o início do curso de Medicina propus-me para executar o procedimento. A intervenção decorreu numa sala reservada e tudo corria dentro do previsto até que o doente anunciou: tenho a mão dormente. A frase era avassaladora! Revi os passos efectuados e não me parecia provável ter lesado algum nervo. Não era provável, mas como ter a certeza? A resposta à minha inquietação veio logo de seguida: a outra mão estava dormente, os pés também, a cara suada e a respiração acelerada. O doente estava a ter uma crise de ansiedade. Parei um pouco, dei-lhe algumas dicas para controlar a respiração e desviar o olhar. Desviar o olhar! Foi exactamente nesse momento que reparei numa das macas estacionada nessa sala. Sob o lençol repousava D. Palmira. O contorno era denunciador e a pergunta colou-se ao meu pensamento: e se ele repara? O estilhaço foi retirado, suturei o tecido subcutâneo e a pele, coloquei o penso e nada. Ao atravessarmos o corredor ainda nos cruzámos com os maqueiros que levariam D. Palmira a caminho da última morada.

Hemorragia pós-parto

A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morte relacionadas com a gravidez. Classicamente, é definida pela perda de mais de meio litro de sangue após um parto vaginal ou mais de 1 litro após uma cesariana. Estratifica-se em primária ou secundária se ocorrer, respectivamente, nas primeiras 24 horas ou após esse período.
Existem vários factores de risco para a HPP: HPP numa gravidez anterior, bebés muito pesados, gravidez gemelar, volume de líquido amniótico aumentado, indução do trabalho de parto, corioamnionite, cesariana anterior, retenção de placenta, trabalho de parto prolongado, parto instrumentado, hipertensão arterial, obesidade, utilização de oxitocina e sulfato de magnésio.
Do ponto de vista prático, as causas da HPP podem ser agrupadas numa mnemónica de 4Ts: tónus (o útero não se mantém contraído após o parto); tecido (restos de placenta); traumatismo (lacerações do canal de parto); trombina (deficiência congénita ou adquirida do sistema de coagulação e/ou das plaquetas).
Existem estratégias preventivas como a administração de oxitocina após o parto e a tracção controlada do cordão umbilical após o nascimento do bebé.
As manifestações clínicas são variáveis; nos quadros mais graves a hemorragia é abundante, manifesta-se poucas horas após o parto e provoca hipotensão, taquicárdia, sensação de desmaio, palidez, palpitações,… Quanto mais precoce for o diagnóstico e a instituição de medidas terapêuticas melhor será o prognóstico. Na avaliação inicial é importante perceber a causa e tratar em conformidade. Quando o útero está mal contraído são administrados medicamentos (uterotónicos) que corrigirão esse problema; existem também disponíveis técnicas cirúrgicas que preservam a fertilidade (imagem acima) e, em último recurso, é feita uma histerectomia. Quando a causa é uma lesão traumática do canal de parto, a sua correcção cirúrgica soluciona a HPP. Os restos de placenta são removidos através de uma curetagem uterina e os defeitos da coagulação corrigem-se através da administração de hemoderivados como concentrado de plaquetas e plasma fresco congelado.
As puérperas com HPP grave necessitam de transfusão de concentrado eritrocitário para repor as perdas de sangue, monitorização e assistência detalhadas.
(Imagem: https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhaZFUmJSksiMlCPBUqCYVkPs1cgpmao5UYfKdwUgpIBIdwkpm6qfMjq2ZWJGGV3Ldwf73X-U2jMMTwMM0Y6YvoKY6z83SYK5zAjAfukFA_JBuhXSqeCWtTpBuowTXgNSsgPJexXGNJR2c/s1600/B-Lynch+Suture.tiff.jpg)

Distócia de ombros

A distócia de ombros (DO) é uma emergência obstétrica que afecta cerca de 0,6% dos partos e consiste na dificuldade em exteriorizar os ombros do feto após a expulsão da cabeça. Não é possível prever a DO embora existam alguns factores de risco: diabetes, obesidade, bebés com mais de 4 Kg, DO num parto anterior, indução do trabalho de parto, trabalho de parto prolongado e parto assistido por ventosa ou fórceps.
A prevenção da DO é um tema controverso: recomenda-se a programação de cesariana quando a grávida teve DO com sequelas num parto anterior ou quando existe uma estimativa do peso fetal superior a 4 Kg nas grávidas diabéticas ou 4,5 Kg nas restantes (o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia sugere, respectivamente, 4,5 Kg e 5 Kg).
Perante o diagnóstico de DO devem ser chamadas as pessoas mais experientes do serviço, incluindo um pediatra e um anestesista. Seguidamente realizam-se manobras específicas com vista à libertação dos ombros do feto; as mais simples são a de McRoberts (abdução e flexão coxa sobre o abdómen) e a pressão supra-púbica. Seguem-se manobras internas habitualmente facilitadas pela execução de uma episiotomia. As manobras de terceira linha incluem, por exemplo, a posição de gatas, a manobra de Zavanelli (reintrodução do feto no útero e realização de cesariana) e a secção da sínfise púbica da grávida. É fundamental o treino das equipas obstétricas com recurso, por exemplo, a simuladores disponíveis em centros especializados como os de Coimbra e do Porto.
As consequências para o recém-nascido são a fractura da clavícula (quase sempre sem sequelas), a parésia braquial (lesão neurológica que limita a motricidade do membro superior), lesão da coluna cervical, lesões cerebrais por falta de oxigenação e morte. Do ponto de vista materno há o risco de hemorragia significativa e traumatismo perineal. Após a resolução da distócia de ombros é importante o esclarecimento dos pais acerca do sucedido e dos procedimentos adoptados.
(Imagem: http://www.sharinginhealth.ca/images/shoulder_dystocia_Alison_Martin.jpg)

De serviço

Há cinco anos fui multado no Parque das Nações. O carro estava, efectivamente, mal estacionado. A minha estupefacção resultou do facto de muitos outros veículos em iguais circunstâncias mas em ruas paralelas estarem incólumes de multa. Dirigi-me então ao agente da PSP. Explicou-me que se encontrava de serviço ao recém-inaugurado Casino de Lisboa. Para além da vigilância do edifício, a sua missão era zelar pelo cumprimento das regras de estacionamento exclusivamente nas ruas que delimitam o quarteirão. E se houvesse um assalto um pouco mais à frente? Jamais abandonaria o seu posto, disse-me, acrescentando que contactaria a central.
Na semana passada fui ao hospital onde, no 2.º semestre de 2011, estive a trabalhar. O meu objectivo era registar os resultados anátomo-patológicos das doentes que tinha operado. Ao atravessar o átrio principal hesitei acerca do local onde iria consultar o sistema informático. Acabei por escolher a sala de médicos do Bloco de Partos. Ao entrar fui recebido com entusiasmo, revi os excelentes profissionais que lá trabalham e de quem tinha saudades. Cruzei-me com a madrinha da minha filha mais velha que se encontrava de serviço e ficou combinado almoçarmos juntos após a cesariana que iria começar. Enquanto assentava os resultados dos exames na minha base de dados chegou uma enfermeira que anunciou o mal-estar de uma grávida durante a realização do CTG. Como os colegas de serviço estavam ocupados observei-a e fiz o diagnóstico de descolamento da placenta. Prepararem-na para cesariana urgente! Na sala principal a outra intervenção tinha se complicado e impôs-se abrir a segunda sala, activar o segundo anestesista e reunir outra equipa obstétrica. Acabei por mudar de roupa num ápice, desinfectar-me e operar a doente com a ajuda de uma colega que entretanto chegou. O bebé, de 36 semanas, nasceu cheio de vida, mostrando que tínhamos actuado com rapidez e eficácia. Nunca me passou pela cabeça argumentar que não estava de serviço.

Cancro ginecológico V – Ovário

O cancro do ovário é um tema de elevada complexidade. O risco, à nascença, de uma mulher vir a ter cancro do ovário é de 1,0-1,5%. A doença tanto pode afectar crianças como adultas e idosas. Trata-se da neoplasia maligna do aparelho reprodutor feminino com maior letalidade, isto é, uma elevada proporção de mulheres afectadas acaba por falecer desta patologia pois não existem sintomas específicos nem exames de rastreio com adequada relação custo:benefício.
Cerca de 90% dos cancros do ovário são epiteliais (serosos, mucinosos,…). O seu pico etário localiza-se entre os 56 e 60 anos. A obesidade e não ter filhos são alguns dos factores de risco enquanto a toma da pílula contraceptiva estroprogestativa e a remoção das trompas são factores de protecção. As queixas iniciais são vagas: irregularidade menstrual, dor pélvica, aumento do número de micções, obstipação, distensão abdominal,… Numa fase avançada os sintomas derivam da ascite e de metástases abdominais ou torácicas. A observação médica pode detectar uma massa pélvica. Os exames mais habituais são análises laboratoriais incluindo marcadores tumorais e ecografia pélvica que avalia características sugestivas de malignidade. A TC e a ressonância magnética podem ser pedidas caso se justifique. O diagnóstico definitivo é feito durante a cirurgia quando a massa é enviada para o laboratório de anatomia patológica. O objectivo cirúrgico é a ausência de tumor residual e implica remoção de todas as zonas suspeitas e biopsias múltiplas. O tratamento complementar mais relevante é a quimioterapia. Um grupo importante de tumores é “borderline” (baixo potencial maligno), fica confinado ao ovário durante muito tempo e tem melhor prognóstico.
Os cancros do ovário hereditários representam 5-10% dos cancros epiteliais e podem associar-se ao cancro da mama e ao cancro hereditário não polipóide do cólon (HNPCC). As mulheres com risco familiar acrescido devem ser enviadas a uma consulta específica.
Por fim, o ovário também é sede de metástases de cancros noutros órgãos como a mama e o aparelho digestivo.
(Imagem: http://physictourism.com/medical/cancer-therapy/ovarian-cancer-symptoms-treatment)

Cancro ginecológico IV - Vulva

O cancro vulvar é raro e representa apenas 3-5% de todas as neoplasias malignas do aparelho reprodutor feminino. Tendo em conta a sua baixa incidência é boa prática, a nível nacional, remeter as doentes para centros de referência como é o caso do Instituto Português de Oncologia em Lisboa.
O carcinoma pavimento-celular (CPC) é o mais frequente (>90%), podendo ser dividido, em função da sua génese, em dois tipos: basalóide (associado ao vírus HPV e ao tabagismo) e queratinizante (independente do vírus HPV). As mulheres com CPC vulvar têm, em média, 65 anos de idade (15% tem menos de 40 anos). Os grandes e pequenos lábios são o ponto de origem em 60% dos casos. A disseminação é feita por extensão directa às estruturas adjacentes como o ânus e a uretra, por via linfática e através da corrente sanguínea.
A maioria das mulheres não apresenta queixas numa fase inicial. Em caso de doença sintomática ocorre comichão, dor, desconforto, dor ao urinar ou a ter relações sexuais; a doente pode também notar um nódulo ou úlcera sobre os genitais externos ou gânglios aumentados na virilha.
Numa fase avançada é fácil o diagnóstico de cancro vulvar. Em estádios precoces não existem lesões que possam ser consideradas “típicas” e, sempre que há essa suspeita, deve ser efectuada uma biópsia; trata-se de um procedimento simples de executar sob anestesia local num consultório de Ginecologia.
No estádio I (tumor confinado à vulva e < 2 cm) a sobrevida aos 5 anos é de 98% e no estádio II (tumor confinado à vulva e > 2 cm) é de 85%. O factor de mau prognóstico mais importante é o envolvimento de gânglios linfáticos.
Sempre que possível o tratamento deve ser cirúrgico. A radioterapia está indicada em lesões avançadas; após a cirurgia para tratar gânglios afectados; quando não há margens cirúrgicas de segurança. A quimioterapia é usada em lesões avançadas. O apoio psicológico é importante pois a cirurgia vulvar afecta profundamente a auto-imagem.
(Imagem: http://www.gynpain.com/29.html)

Cancro ginecológico III - Colo do útero

O cancro do colo do útero (CCU) é, seguramente, a neoplasia maligna genital feminina mais mediática. Ao contrário do carcinoma do endométrio, é possível um rastreio populacional. Em Portugal, a doença afecta cerca de 1000 mulheres por ano e é responsável por cerca de 350 mortes. A infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV) é uma condição necessária, embora não suficiente para o surgimento do CCU.
Este cancro apenas dá sintomas tardiamente e a queixa mais comum é a hemorragia genital anormal, como por exemplo após as relações sexuais. O rastreio consiste na realização seriada de citologias do colo do útero após o início da vida sexual. A periodicidade desse teste é um tema controverso e deverá ser discutido com o seu Ginecologista.
O diagnóstico de CCU é habitualmente efectuado por biópsia ou conização no decurso de uma colposcopia. Aliás, numa fase muito inicial a conização proporciona também o tratamento da doença. Após o diagnóstico são realizados outros exames para avaliar a extensão da neoplasia e a condição física geral da paciente.
O estádio 0 corresponde ao CIN3; no estádio I o cancro está limitado ao colo e pode ser microscópico (IA) ou clinicamente visível (IB); no estádio II a neoplasia está para além do útero, mas não invade a parede pélvica ou o 1/3 superior da vagina; no estádio III o CCU atinge essas estruturas ou causa bloqueio à drenagem renal; no estádio IV o carcinoma envolve outros órgãos da cavidade pélvica ou à distância.
Nas doentes com estádios menos avançados e candidatas a cirurgia efectua-se uma histerectomia radical (remoção do útero, tecidos de suporte e porção superior da vagina) e excisão de gânglios linfáticos. Cumprindo critérios rigorosos e em doentes seleccionadas é possível preservar a fertilidade através de uma cirurgia designada de traquelectomia radical. A radioterapia externa, a braquiterapia, a quimioterapia e os cuidados paliativos são outras modalidades terapêuticas a equacionar em função das características da neoplasia e da mulher.
Actualmente encontra-se inserida no Plano Nacional de Vacinação uma vacina destinada às adolescentes antes de iniciarem a vida sexual e que protege contra os tipos 16 e 18 do HPV, responsáveis por uma elevada percentagem do CCU.
Aproveito a oportunidade para desejar a todos os leitores um feliz Natal.

Cancro ginecológico II - Endométrio

O carcinoma do endométrio (camada que reveste o interior do útero) é o cancro genital feminino mais frequente nos países desenvolvidos. Contudo, não existe um rastreio organizado eficiente. Tipicamente ocorre após a menopausa, sendo raro antes dos 40 anos (5% dos casos).
Existem três tipos de cancro endometrial (dependente de estrogénio, independente de estrogénio e hereditário). No primeiro tipo, o mais frequente, estão identificados vários factores de risco: primeira menstruação precoce, menopausa tardia, obesidade, não ter filhos, síndrome do ovário poliquístico e terapêutica com tamoxifeno para o cancro da mama.
A queixa mais frequente é a metrorragia (hemorragia com ponto de partida no útero) após a menopausa ou perdas sanguíneas com padrão anormal nos últimos anos da vida fértil. Felizmente a doença é sintomática precocemente e a maioria das doentes é diagnosticada no estádio I.
A manifestação ecográfica é, habitualmente, um espessamento endometrial. O diagnóstico definitivo é alcançado com uma biópsia endometrial, geralmente realizada no decurso de uma histeroscopia ou por curetagem (raspagem) uterina. As doentes realizam então outros exames para avaliar a sua condição física e perceber a extensão da neoplasia.
O estadiamento definitivo é cirúrgico. No estádio I o cancro está confinado ao útero, no II atinge o colo, no III afecta a vagina, ovários ou gânglios linfáticos e no IV atinge órgãos à distância ou o interior do recto e da bexiga. No estádio I a intervenção consiste na histerectomia (remoção do útero), anexectomia (remoção dos ovários e trompas) e, quando necessário, excisão dos gânglios linfáticos pélvicos e junto à aorta. Em função do estádio e do grau (escala de 1 a 3 que expressa a desorganização celular) da neoplasia as doentes podem necessitar de cirurgias mais complexas, radioterapia externa, braquiterapia (radioterapia intravaginal), quimioterapia ou cuidados paliativos.
(Imagem: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9294.htm)

Cancro ginecológico I - Introdução

As doenças oncológicas são uma importante causa de mortalidade e perda da qualidade de vida. Em ambos os géneros as neoplasias malignas ocupam o segundo lugar das causas de morte nos países desenvolvidos, precedidas das doenças cardiovasculares. Os órgãos mais afectados são a próstata no homem e a mama na mulher. Tanto na mulher como no homem o cancro do pulmão é o responsável pela maioria das mortes por doença maligna.
Existem medidas preventivas capazes de reduzir a incidência de determinado cancro como por exemplo não fumar e ser cuidadoso relativamente à exposição solar. Por outro lado, há intervenções médicas capazes de detectar precocemente certos tipos de cancro ou mesmo lesões pré-cancerígenas: toque rectal e doseamento do PSA (cancro da próstata), palpação mamária e mamografia (cancro da mama), citologia do colo do útero (cancro do colo do útero). Estes procedimentos devem ter em consideração as indicações internacionalmente preconizadas, as características individuais de cada doente e o risco familiar.
Face a um diagnóstico de cancro é importante estadiar a doença, isto é, saber a sua extensão local e a disseminação para gânglios linfáticos e outros órgãos (metástases). A terapêutica das doenças oncológicas, regra geral, encontra-se bem definida em protocolos clínicos. Contudo, por vezes são necessárias adaptações em função das circunstâncias dos doentes e dos recursos disponíveis. É boa prática a tomada de decisões no âmbito de grupos multidisciplinares de forma a optimizar os resultados. De uma forma genérica, em Ginecologia, as opções de tratamento são a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia e a imunoterapia.
Em doentes terminais é importante a instituição de cuidados paliativos para aliviar o sofrimento e possibilitar uma morte serena.

PUPPP

A sigla que faz o título deste artigo significa “Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy”, doença que pode ser traduzida como pápulas e placas pruriginosas urticariformes da gravidez ou erupção polimórfica da gravidez. Trata-se de uma patologia dermatológica que afecta 0,3 a 0,8% das grávidas, particularmente as mães pela 1.ª vez e as grávidas de gémeos. O seu aparecimento é súbito e geralmente ocorre no 3.º trimestre. As lesões cutâneas são vermelhas, têm um aspecto variado (placas, pápulas, pequenas vesículas, em alvo,…), dão muita comichão, afectam inicialmente o abdómen e depois disseminam, poupando a face, as palmas das mãos e as plantas dos pés. A origem desta doença não é bem conhecida; julga-se que a distensão da pele do abdómen no final da gravidez pode desencadear uma resposta inflamatória generalizada.
Habitualmente o quadro clínico é muito exuberante e isso preocupa bastante as grávidas, levando-as a uma consulta de urgência. Felizmente esta erupção cutânea não acarreta nenhuma consequência materno-fetal, regride por completo após o parto e não tem incidência superior na gravidez subsequente. No entanto, na minha opinião, justifica-se uma consulta médica para adequada avaliação diagnóstica pois, por um lado, a comichão generalizada durante a gestação pode ter outro significado potencialmente mais grave e, por outro lado, a erupção cutânea pode representar uma doença infecciosa ou alérgica.
O tratamento desta patologia é essencialmente o alívio dos sintomas: creme hidratante em quantidade abundante, anti-histamínico oral para alívio do prurido (para além de instruções no sentido de não coçar a pele pelo risco de infectar e agravar as lesões) e, em casos mais graves, um corticóide tópico ou oral para controlar o processo inflamatório.
(Imagem: http://homebirthchoices.com/?page_id=330)

Parto pélvico

No final de uma gravidez unifetal cerca de 2-4% dos bebés tem uma apresentação pélvica, isto é, estão sentados, tendo as nádegas, os pés ou ambos junto ao colo uterino. Existem alguns factores de risco para que isso aconteça: deformações uterinas, excesso ou escassez de líquido amniótico, mulheres que já tiveram vários filhos,… O diagnóstico pode ser efectuado através da palpação abdominal, toque vaginal, localização do foco de auscultação fetal e ecografia obstétrica.
Perante uma grávida cujo feto encontra-se pélvico há três possibilidades: programação de uma cesariana, versão cefálica externa e atitude expectante com vista ao parto pélvico por via vaginal.
A versão cefálica externa visa, através de manobras operadas sobre o abdómen da grávida, virar o bebé de modo que a cabeça fique virada para baixo. A técnica é executada por volta das 37 semanas num local com possibilidade de cesariana de emergência pelo risco de sofrimento fetal (1% dos casos). Deve haver vigilância com CTG, a bolsa de águas deve estar intacta e administra-se imunoglobulina anti-D às grávidas Rh negativas.
O parto pélvico vaginal, globalmente, acarreta maiores riscos fetais relacionados com hipóxia (falta de oxigenação adequada) e traumatismo. Assim, é importante que a grávida seja esclarecida e consinta a sua realização. Existem algumas situações em que o parto pélvico vaginal afigura-se como uma opção adequada: se a grávida chegar ao Serviço de Urgência em período expulsivo; se o 2.º gémeo estiver em apresentação pélvica; se, antecipadamente, constatar-se que o peso estimado varia entre 2000-3500g, a cabeça está flectida, as nádegas (e não os pés) estão junto ao colo uterino, a bacia parece adequada, a bolsa de águas permanece intacta até à fase activa do trabalho e parto e a equipa médica tem experiência neste tipo de parto. O nascimento deve ser espontâneo até ao umbigo, altura em que se tracciona ligeiramente o cordão umbilical; a expulsão dos membros inferiores pode ser espontânea ou ajudada; a partir da expulsão dos membros superiores, que ocorre com auxílio de determinadas manobras, faz-se pressão supra-púbica para manter a cabeça flectida; a expulsão da cabeça pode ocorrer apenas com o esforço materno, com recurso a manobras apropriadas ou com o auxílio do fórceps de Piper.
(Imagens: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100193_2.htm; http://baptisteast.adam.com/content.aspx?productId=14&pid=14&gid=000152; http://helid.digicollection.org/fr/d/Jwho43e/5.2.6.html#Jwho43e.5.2.6; http://www.csaol.cn/img/Hypertextbook/a/f14-2.htm)

Aborto IV - Tratamento

Na ameaça de abortamento de uma gestação inicial é limitado aquilo que pode ser proporcionado à grávida. A redução das actividades físicas, a abstinência sexual e o reforço hídrico oral são as recomendações habituais. Ainda que controversa, é possível a prescrição de progesterona. Geralmente sugere-se à grávida uma reavaliação clínica e ecográfica dentro de duas semanas ou, mais cedo, se sobrevier febre, dor pélvica intensa ou hemorragia genital muito abundante. Quando há dúvidas sobre a viabilidade da gravidez e pretende-se uma resposta em pouco tempo, pode ser doseada a hormona gonadotrofina coriónica humana (beta-HCG) no sangue da grávida com 48 horas de intervalo. O valor individual de cada determinação tem pouca importância, contudo, numa fase inicial, aumentos superiores a 67% sugerem que a gestação é evolutiva.
No abortamento em evolução é importante monitorizar os sinais vitais e as perdas sanguíneas, colocar um acesso venoso, iniciar hidratação endovenosa e administrar analgésicos para alívio da dor. Quando se associa uma anemia aguda pode ser necessária a transfusão sanguínea e, face à suspeita clínica e laboratorial de infecção, devem ser administrados antibióticos.
Perante uma mulher com aborto retido, abortamento incompleto ou gravidez anembrionada o objectivo é evacuar a cavidade uterina. Tendo em vista o futuro reprodutivo, os custos, benefícios e riscos das opções terapêuticas a indução da expulsão com fármacos precedida ou não de um período de espera afigura-se como a melhor estratégia. O controlo do tratamento é feito por ecografia pélvica. A falência da terapêutica farmacológica, a hemorragia clinicamente relevante e a infecção grave são factores que motivam a evacuação uterina cirúrgica a qual pode ser realizada por aspiração ou curetagem, geralmente sob anestesia geral.
O tratamento do abortamento recorrente está subordinado à respectiva causa: cirurgia para correcção de miomas submucosos, sinéquias e septos uterinos; ácido acetilsalicílico e/ou heparina de baixo peso molecular nas patologias que predispõem para tromboses vasculares;…
(Imagens: http://www.prolifelouisiana.org/uploads/images/Curette.jpg; http://i.pbase.com/o6/82/567982/1/75101154.caBX2gDb.syringe44671s.jpg)

Aborto III - Causas

O abortamento espontâneo (AE) é um fenómeno bastante frequente. Entre 25 a 30% de todas as fecundações perdem-se antes ou imediatamente após a implantação do embrião e, regra geral, passam despercebidas. Quando, na ausência de sinais ecográficos, a única evidência da gestação é um teste positivo é comum usar-se a expressão “gravidez bioquímica”. Entre 10 a 15% das mulheres com uma gravidez clinicamente identificada sofrem um AE, o qual ocorre, em 80% dos casos, nas primeiras 12 semanas de gestação.
Existem várias causas para os AE. As anomalias morfológicas do embrião e as alterações cromossómicas são uma causa frequente para a perda gestacional; assim, o abortamento pode ser encarado como um processo de selecção natural e de controlo da qualidade reprodutiva. Determinadas doenças infecciosas como a rubéola e a clamídia afectam o desenvolvimento embriofetal e aumentam o risco de AE.
Do ponto de vista materno existem diversos factores que aumentam a incidência de AE como por exemplo o lúpus, a diabetes mellitus, o consumo excessivo de tabaco, álcool e drogas e a exposição a radiações e agentes químicos como o benzeno e o chumbo. A nível uterino múltiplas condições aumentam o risco de AE: miomas submucosos, sinéquias (áreas de adesão fibrosa entre as paredes desse órgão), certas malformações como a existência de septos e a incompetência cérvico-ístmica. A incapacidade de o ovário produzir progesterona em quantidade adequada para manter a gravidez na sua fase inicial é designada de insuficiência luteínica e tem sido apontada como causa de AE. As trombofilias (deficiência de antitrombina e das proteínas C e S, mutação de Leiden do factor V, síndrome dos anticorpos antifosfolípidos,…) representam um conjunto de patologias que predispõem para tromboses vasculares e aumentam a probabilidade de AE. Há também mecanismos imunológicos envolvidos no AE, tema de elevada complexidade e ainda sob investigação científica.
(Imagens: http://www.humane-genetik.de/zytogenetik2.html; http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PI/18512)

Aborto II - Lei

A Lei portuguesa pune as grávidas que abortam ilegalmente com pena de prisão até 3 anos e aqueles que as fazem abortar com penas até 3 anos (se agirem com o consentimento da mulher) ou de 2 a 8 anos (se actuarem sem o consentimento da grávida). As penas são agravadas para quem pratica habitualmente o aborto ou fá-lo com intenção lucrativa ou quando do aborto resulta a morte da mulher ou ofensa à integridade física grave.
O artigo 142.º do Código Penal explicita os casos em que a interrupção da gravidez não é punível desde que efectuada por um médico, ou sob a sua direcção, em estabelecimento de saúde oficial ou oficialmente reconhecido e com o consentimento da grávida. A alínea a) salvaguarda a interrupção desde que esta constitua o único meio de remover perigo de morte ou de grave e irreversível lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da grávida. Esta alínea não se refere especificamente ao aborto. Permite, por exemplo, a indução do trabalho de parto ou a realização de uma cesariana antes do tempo por doenças graves como a pré-eclâmpsia. A alínea b) possibilita a interrupção nas primeiras 12 semanas de gestação como forma de evitar perigo de morte ou de grave e douradora lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da grávida. A alínea c) permite a interrupção quando houver seguros motivos para prever que o nascituro virá a sofrer, de forma incurável, de grave doença ou malformação congénita, e for realizada nas primeiras 24 semanas, excepcionando-se as situações de fetos inviáveis, caso em que a interrupção poderá ser praticada em qualquer altura. Ao abrigo da alínea d) pode ser executada, nas primeiras 16 semanas, a interrupção de uma gravidez que tenha resultado de um crime contra a liberdade e autodeterminação sexual. A alínea e) diz respeito à interrupção voluntária da gravidez e exclui a ilicitude do aborto quando realizado a pedido da grávida nas primeiras 10 semanas de gestação e após um período de reflexão de 3 dias.

Aborto I - Definições

O aborto tem implicações médicas, psicológicas, relacionais e religiosas. Do ponto de vista técnico “aborto” significa o produto de concepção expulso antes das 22 semanas de gravidez ou com menos de 500 gramas; “abortamento” é o processo através do qual ocorre a expulsão. Na área de Lisboa não é usual empregar-se o segundo termo. Até às 10 semanas referimos que se trata de um embrião e, a partir daí, de um feto.
Podemos classificar o aborto consoante a fase da gravidez: 1.º ou 2.º trimestre. Outra forma de designá-lo relaciona-se com a origem: espontânea, por vontade da mulher (dentro ou fora do enquadramento legal) ou medicamente induzida, por exemplo, no contexto de malformações. Independentemente da origem, quando há um processo infeccioso sobreposto denomina-se de aborto séptico. Quando uma mulher sofre três ou mais abortos consecutivos espontâneos diz-se que tem abortos de repetição.
No âmbito dos abortos espontâneos existem várias entidades.
A ameaça de aborto consiste numa gravidez evolutiva ou potencialmente evolutiva complicada por metrorragia (hemorragia oriunda do útero).
No aborto em evolução ocorre dor, metrorragia, abertura do colo útero e expulsão em curso ou iminente dos produtos de concepção.
No aborto completo, tal como o nome indica, ocorreu a expulsão da totalidade das estruturas gestacionais, o colo encontra-se fechado e, ecograficamente, não se identificam restos na cavidade uterina. Contrariamente, no aborto incompleto persistem restos ovulares (imagem superior).
Na gravidez anembrionada (imagem inferior) o saco gestacional cresce, pode até surgir uma vesícula vitelina mas o embrião não se forma; uma das definições ecográficas é a existência de um saco gestacional com mais de 20 mm de diâmetro sem embrião no seu interior.
No aborto retido há uma interrupção do desenvolvimento do embrião; uma das definições é a existência de um embrião com mais de 5 mm de comprimento sem batimentos cardíacos.
(Imagens: http://www.medicationabortion.com/mifepristone/ultrasound2.jpg; http://images.radiopaedia.org/images/145/f53480b47e02a64528a3d28fede43e.jpg)