Ecografia do 3.º Trimestre

A correcta programação das ecografias é fundamental para uma adequada vigilância da gravidez. A Direcção-Geral de Saúde recomenda a realização de uma ecografia obstétrica entre a 28.ª e a 32.ª semana de gravidez. Este exame tem diversos objectivos: avaliar a posição do bebé, o seu crescimento e bem-estar; analisar a anatomia do feto; apreciar as características da placenta e do colo do útero.
O posicionamento do bebé – apresentação cefálica (de cabeça para baixo), apresentação pélvica (sentado), situação transversa (atravessado) e situação oblíqua (na diagonal) – pode não ser definitivo, mas é fundamental vir referenciado no relatório do exame.
A estimativa do peso fetal resulta da combinação de medições efectuadas na cabeça (perímetro cefálico e diâmetro biparietal), na barriga (perímetro abdominal) e na coxa (comprimento do fémur) do bebé. O valor obtido pode também ser expresso sob a forma de percentil. Por exemplo, um peso estimado no percentil 75 significa que, em cada 100 bebés 25 são mais pesados e 75 são mais leves. Considera-se que um bebé é pequeno para a idade gestacional se o seu peso for inferior ao percentil 10; por outro lado, é grande para a idade gestacional se o seu peso for superior ao percentil 90.
A avaliação do bem-estar contempla o volume de líquido amniótico, os movimentos do bebé, os movimentos respiratórios e o tónus fetal.
É importante que seja efectuado um estudo morfológico do bebé porque alguns problemas surgem apenas tardiamente e certas malformações podem ter passado despercebidas em ecografias anteriores devido, por exemplo, à menor dimensão das estruturas.
(Imagem: http://homepage.mac.com/atknudson/iblog/C2086116108/E20060214182752/Media/ultrasound4.jpg)

Colposcopia

A colposcopia é um exame complementar de diagnóstico que permite avaliar com detalhe o colo do útero e a vagina. É efectuada no consultório e implica a existência de um microscópio (colposcópio) e de uma marquesa ginecológica. Após a mulher estar correctamente posicionada coloca-se um espéculo e o colo do útero é, então, observado com sucessivas lentes de aumento, recorrendo a uma fonte luminosa normal e com filtro verde. O médico, posteriormente, aplica duas substâncias: ácido acético e soluto de lugol (solução líquida à base de iodo) que põem em evidência lesões do colo uterino. A correcta avaliação citológica, colposcópica e histológica permite programar o tratamento definitivo da lesão.
As principais indicações da colposcopia são o estudo diagnóstico de uma citologia anormal; a avaliação do colo clinicamente suspeito, mesmo se citologia for normal; a avaliação de lesões da vagina, vulva e ânus; o seguimento de mulheres com teste HPV positivo e mais de 30 anos; a vigilância (sem tratamento) de mulheres com lesões já identificadas; e a vigilância após tratamento de lesões do colo.
Este exame possibilita a realização de biópsias dirigidas aos locais com lesões suspeitas e, no decurso do mesmo, podem ser praticados actos terapêuticos como a criocoagulação (destruição de lesões através de uma fonte de frio), a vaporização LASER (destruição de lesões com LASER) e a conização (remoção de uma fatia de colo com a forma de um cone).
A colposcopia não é um exame doloroso; apenas as biópsias e os tratamentos podem causar um desconforto localizado e transitório. Uma outra complicação é a hemorragia que, não obstante, é habitualmente auto-limitada.
(Imagem: http://www.duanereade.com/health/images/HealthContent/english/LT2_9.gif)

CTG

CTG é a abreviatura de cardiotocografia e consiste no registo gráfico, num determinado intervalo de tempo, da frequência cardíaca fetal e das contracções do útero. Implica a existência de um aparelho central com impressora incorporada e dois transdutores periféricos (um para avaliar as contracções, aplicado na barriga da grávida e outro para medir os batimentos cardíacos fetais, aplicado na barriga da grávida ou no couro cabeludo do bebé, apenas se a bolsa amniótica estiver rota). No caso de gémeos é colocado um transdutor suplementar. Há a possibilidade de a transmissão de dados ser efectuada para um sistema informático.
A capacidade de monitorizar, electronicamente, os batimentos cardíacos do bebé foi introduzida na década de 70 do século passado e constituiu um enorme progresso no que respeita ao desfecho neonatal.
Trata-se de uma valiosa ferramenta na vigilância do bem-estar fetal. A sua interpretação deve ser rigorosa e envolve a análise da frequência cardíaca basal, as oscilações acima e abaixo dessa linha de base (variabilidade), as elevações (acelerações) ou declínios (desacelerações) da frequência cardíaca e as contracções uterinas.
O CTG pode ser realizado nas últimas semanas da gestação e isto é particularmente importante quando existe algum risco materno-fetal (diabetes, hipertensão arterial, alterações do volume de líquido amniótico, restrição do crescimento fetal,…). O CTG é efectuado durante 20 a 30 minutos com a grávida em repouso, semi-sentada ou deitada de lado, sem estar em jejum.
Durante o trabalho de parto o CTG é contínuo e permite monitorizar com rigor a evolução das contracções e as alterações da frequência cardíaca fetal; possibilita, portanto, a atempada tomada de decisões em casos de suspeita de sofrimento fetal.
(Imagem: http://www.akwomenshealth.com/nss-folder/pictures/NST.jpg; http://www.fetalmonitorstrips.com/07024_10X.gif)

Histeroscopia

A histeroscopia é um exame endoscópico que permite observar o interior da cavidade uterina. Realiza-se sem necessidade de internamento num consultório devidamente equipado e o recurso a anestesia local é facultativo. Está indicada quando existem suspeitas de uma doença que afecte o interior do útero como, por exemplo, pólipos, miomas submucosos, hemorragia anormal, endométrio espessado, infertilidade, ausência de menstruação após uma curetagem, malformação uterina,...
O seu médico poderá recomendar a toma de comprimidos para facilitar a dilatação do colo. A mulher coloca-se numa marquesa ginecológica. É importante manter-se calma e cumprir as indicações. O médico introduz um instrumento de pequeno calibre (histeroscópio) na vagina. Este aparelho possui uma fonte de luz, uma câmara de vídeo (possibilitando a gravação e impressão de imagens ) e um sistema de irrigação com soro fisiológico. Em seguida, o histeroscópio progride através do colo e chega à cavidade uterina. Caso se justifique, podem ser efectuadas biópsias dirigidas às lesões encontradas. Determinadas patologias como pequenos pólipos podem ser completamente removidos durante este exame, sem necessidade de uma posterior intervenção cirúrgica no bloco operatório.
Após o exame pode ser recomendado ficar algum tempo em repouso e só então abandonar o hospital, devidamente acompanhada.
As principais complicações são a dor, hemorragia, infecção e perfuração uterina, ainda que esta última seja extremamente rara. Caso esteja a sentir dor intensa, refira-a ao médico: é possível interromper um pouco o exame e reduzir a pressão do soro instilado na cavidade uterina.
É da responsabilidade do médico que executa o exame e do seu ajudante esclarecer as suas dúvidas, tranquilizá-la durante o procedimento e explicar cada passo efectuado. Discuta com o seu médico assistente os resultados da histeroscopia e quais as atitudes clínicas dela decorrentes.
(Imagem: http://www.miginecologo.com/extimages/p_histeroscopia.gif)

Gravidez e Rubéola

A Rubéola é uma doença viral autolimitada cuja incidência diminuiu drasticamente com a introdução da vacina (VASPR), administrada em Portugal aos 15 meses e aos 5-6 anos de idade. Os sintomas incluem febre, mal-estar, aumento dos gânglios linfáticos e erupção cutânea constituída por pequenas manchas rosadas. A sua evolução é, regra geral, benigna, podendo até passar despercebida uma vez que certos doentes não apresentam as manchas na pele. No entanto, quando atinge mulheres grávidas pode causar lesões irreversíveis no feto.
Na consulta pré-concepcional ou, logo no início da gravidez, devem ser efectuadas análises. Os anticorpos IgG dizem respeito a um estado de imunidade (protecção) face à Rubéola devido a uma infecção ou à vacina. Os anticorpos IgM sugerem uma infecção actual.
Se, antes da gravidez, for detectado IgG-/IgM- pode ser sugerido vacinar-se primeiro e adiar por três meses a gravidez. Se esse mesmo perfil for identificado no início da gravidez ou a mulher não quiser adiar o seu projecto reprodutivo, então, há que repetir as análises até ao 2.º trimestre, evitar o contágio e vacinar-se após o parto (a vacina não interfere com a amamentação).
O conjunto IgG+/IgM- permite tranquilizar a mulher e não é necessário repetir a análise (a probabilidade de lesões no feto em caso de re-infecção é extremamente baixa).
O perfil IgG+/IgM+ requer a repetição da análise e/ou a realização de um teste chamado avidez das IgG, o qual permite perceber se é uma infecção recente ou antiga.
A infecção nas primeiras 18 semanas de gravidez (IgG-/IgM+) implica a realização de amniocentese. Caso se confirme a presença do vírus no líquido amniótico pode ser feita a interrupção médica da gravidez pois o risco de lesões no feto é muito grave (surdez, malformações cerebrais e cardíacas, alterações oculares, restrição do crescimento, atraso mental,…)
(Imagens: http://www.wales.nhs.uk/sites3/gallery/457/rubella_rash.jpg; http://graphics8.nytimes.com/images/2007/08/01/health/adam/17253.jpg)

Pólipos endometriais

Os pólipos são formações sésseis (de base larga, sem haste) ou pediculadas que fazem relevo a partir de uma área de implantação. Estas lesões podem surgir em vários locais como o intestino e as fossas nasais. Os pólipos endometriais, isto é, originados a partir da camada que reveste o interior do útero, são lesões benignas dependentes de hormonas e com baixo potencial de malignização. São mais frequentes após a menopausa e podem ser assintomáticos ou causar hemorragia genital anómala. A sua detecção é feita através da ecografia ginecológica e da histeroscopia diagnóstica, um exame endoscópico que permite visualizar a cavidade uterina e fazer biópsias para melhor caracterizar as lesões. Este último exame é executado em regime de ambulatório, ou seja, não necessita de internamento. Tenha em atenção que a ecografia apenas levanta a suspeita de pólipo mas não permite, de modo algum, o diagnóstico definitivo.
O tratamento é feito através da remoção dos pólipos por histeroscopia cirúrgica, procedimento efectuado sob anestesia e que consiste na remoção das lesões com auxílio da corrente eléctrica. Esta abordagem preserva o útero e é sobretudo útil em mulheres que estão no período fértil da vida. Contudo, a taxa de recorrência, isto é, surgimento de novos pólipos é elevada. Assim, nestes casos ou quando coexistem outras lesões no útero ou nos ovários pode ser ponderada a realização de uma histerectomia, ou seja, a remoção do útero por via abdominal ou por via vaginal.
Se tiver hemorragia vaginal abundante (durante ou entre os períodos menstruais) ou perdas de sangue após a menopausa não hesite em contactar o seu ginecologista. Os pólipos são apenas uma das causas e impõe-se, sobretudo após a menopausa, a exclusão de cancro do endométrio. Existem diversas terapêuticas eficazes na correcção de doenças que causam hemorragia uterina anormal, melhorando a qualidade de vida da mulher.
(Imagem: http://georgiahealthinfo.gov/cms/files/global/images/image_popup/w7_uterinepolyps.jpg)

Gravidez ectópica

O embrião, em condições normais, implanta-se no endométrio que reveste a cavidade do útero. Quando ele se fixa noutra localização dizemos que se trata de uma gravidez ectópica (cerca de 1% de todas as gravidezes). O local mais frequente é a trompa de Falópio. Existem alguns factores de risco como doenças que afectem as trompas, cirurgias àqueles órgãos, técnicas de reprodução medicamente assistida e a presença de um DIU.
Os sintomas mais frequentes são a dor na região pélvica, agravada durante as relações sexuais e a hemorragia vaginal. Devido a esta última queixa a mulher pode não aperceber-se do atraso menstrual. A manifestação aguda de dor, hemorragia vaginal, perda dos sentidos e tensão arterial muito baixa é menos frequente mas pode colocar a vida em risco. Este quadro clínico mais grave resulta da rotura da gravidez ectópica e constitui uma emergência cirúrgica.
Habitualmente o diagnóstico é feito no Serviço de Urgência após observação ginecológica, análises e ecografia pélvica.
Existem três opções terapêuticas e a sua escolha baseia-se em diversos critérios como o tempo de falta de menstruação, as dimensões da massa detectada na ecografia, a presença de batimentos cardíacos no embrião, a presença de sangue dentro do abdómen, a dor, os níveis de beta-HCG (uma hormona doseada no sangue),… As modalidades de tratamento são: atitude expectante (apenas vigiar); administração intramuscular metotrexato, o qual irá destruir as estruturas gestacionais, implicando doseamentos seriados de beta-HCG; abordagem cirúrgica que, consoante vários factores, poderá ser feita através de uma incisão clássica ou por laparoscopia (cirurgia minimamente invasiva). Em qualquer caso a mulher deve ser amplamente esclarecida acerca do plano terapêutico proposto pela equipa médica.
Após o tratamento é importante o acompanhamento numa consulta de Ginecologia e o aconselhamento acerca de uma futura gravidez.
(Imagem: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/9288.jpg)

Herpes genital

O herpes genital é uma infecção sexualmente transmitida causada por um vírus (HSV). No primeiro episódio, 4-7 dias após o contágio, ocorre dor, comichão e dormência na área genital; depois surge uma placa avermelhada e, em seguida, um agrupamento de pequenas bolhas dolorosas, as quais rompem passado algum tempo e dão lugar a úlceras que acabam por originar crostas e cicatrizam. Os gânglios linfáticos das virilhas ficam aumentados e sensíveis. Durante o período em que existem lesões genitais a dor é intensa, agravada se tiver relações sexuais e quando urina. Os locais mais afectados são a vulva, a vagina, o colo do útero, as virilhas e o ânus. No episódio primário as doentes referem mal-estar geral, fadiga, falta de apetite, dores musculares e febre. Este episódio costuma ser mais grave e prolongado.
Após a cura do surto inaugural o vírus “esconde-se” nos nervos pélvicos, escapando ao sistema imunitário. Inicia-se o período de latência e o vírus, apesar de adormecido, pode reactivar-se originando um episódio semelhante mas menos intenso. Alguns factores contribuem para a reactivação: stress, depressão imunitária, menstruação, traumatismo local,…
Apesar de existirem testes específicos o diagnóstico é essencialmente clínico, feito pelo médico durante a observação ginecológica. O tratamento tem por objectivo encurtar o surto e aliviar os sintomas e inclui antivirais (comprimidos orais e produtos de aplicação local). As complicações são mais frequentes em doentes imunodeprimidas (medicadas com corticóides e portadoras de HIV, por exemplo) e resultam do alastramento da infecção a outros órgãos, incluindo o cérebro.
A presença de lesões ou queixas iniciais é uma indicação para cesariana.
Não tenha relações sexuais ou contactos íntimos se você ou o seu parceiro possuírem lesões activas ou mesmo sintomas iniciais. Discuta com o seu médico aquilo que deve fazer face a uma reactivação.
(Imagem: http://www.health.com/health/static/hw/media/medical/hw/n5551628.jpg)

Miomas

Os miomas ou, mais correctamente, fibroleiomiomas, são tumores benignos do útero com ponto de partida em células musculares; a sua transformação maligna é rara. Afectam uma proporção elevada de mulheres e constituem uma das mais frequentes indicações para histerectomia (remoção cirúrgica do útero). Os miomas podem ser subserosos (superfície exterior do órgão), intramurais (parede uterina) ou submucosos (afectam a cavidade endometrial).
As principais queixas referidas são hemorragias anormais (fluxo menstrual aumentado, período prolongado e perdas de sangue entre as menstruações), dor pélvica, dor durante o acto sexual, dificuldade em engravidar, alterações urinárias e intestinais.
O exame ginecológico é importante neste contexto e a caracterização definitiva dos miomas é feita com recurso a exames de imagem como a ecografia ginecológica.
Na maioria dos casos apenas é necessário controlar o crescimento do tumor. Noutras situações estão indicados tratamentos hormonais. As opções cirúrgicas são diversificadas e ajustam-se à idade da mulher, ao desejo reprodutivo, à sua opinião após esclarecimento médico, ao tipo de mioma, à sua localização, ao seu tamanho e aos sintomas originados. A extracção somente do mioma pode ser feita por histeroscopia (introdução de instrumentos no interior do útero sob visão directa), por laparoscopia (cirurgia abdominal minimamente invasiva) ou cirurgia clássica. A histerectomia pode ser efectuada por cirurgia convencional, por via vaginal ou por via vaginal laparoscopicamente assistida. Nalgumas doentes estão recomendadas técnicas endovasculares que, deliberadamente, obstruem a artéria que alimenta o mioma.
Caso tenha hemorragias vaginais que considere anormais não hesite em contactar o seu Ginecologista. Caso não apresente qualquer sintoma e, numa ecografia de rotina, seja identificado um mioma, não se preocupe e discuta com o seu médico as opções e o plano de vigilância.
(Imagem: http://www.fwhcla.com/uterine_fibroids_files/image001.gif)

Ecografia do 2.º trimestre

A ecografia do 2.º trimestre é um exame fundamental na vigilância da gravidez. Deve ser realizado entre a 20.ª e a 22.ª semanas por um obstetra experiente. Esta ecografia compreende vários passos: medição do feto, avaliação do seu crescimento, vitalidade e anatomia, observação da placenta (localização e características), análise do volume de líquido amniótico, medição do colo uterino e avaliação do fluxo das artérias uterinas.
No que respeita à examinação morfológica, o obstetra irá observar com detalhe diversas estruturas: sistema nervoso central, face, coração, pulmões, diafragma, estômago, bexiga, coluna vertebral, órgãos genitais, membros inferiores e superiores,… É, possível, caso a grávida assim o pretenda, dizer qual o sexo do bebé. Os órgãos são classificados como “normais”, “incorrectamente visualizados” ou “com anomalia”. Neste último caso é especificada a alteração observada, devendo a grávida ser encaminhada para uma consulta de Obstetrícia para esclarecimento e orientação clínica. Quando certo órgão não é correctamente visualizado, por exemplo, devido a um mau posicionamento do bebé, a ecografia deve ser repetida noutra ocasião. Alguns órgãos, quando normais, não têm tradução ecográfica daí não virem referidos.
Certas alterações anatómicas ou dúvidas em relação à normalidade morfológica podem motivar a realização de outros exames como a ecocardiografia fetal (exame direccionado apenas ao coração e grandes vasos do bebé), a ressonância magnética fetal (permite ver com maior detalhe certas estruturas como o sistema nervoso central) e a amniocentese (verifica a existência de anomalias cromossómicas/genéticas).
Quando for fazer a ecografia do 2.º trimestre leve consigo a(s) ecografia(s) anteriores, o boletim de saúde da grávida e os resultados das análises efectuadas.
(Imagem: http://www.naredemundial.com.br/joici/wp-content/uploads/2008/12/eco_morfo2.jpg)