LASER

LASER é um acrónimo que significa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Existem diversos tipos de LASER e são múltiplas as suas aplicações em Medicina. O âmbito deste artigo é apenas o tratamento de lesões do colo uterino, vagina e vulva.
A utilização do LASER encontra-se bastante difundida em Portugal e esta tecnologia encontra-se disponível em unidades de saúde públicas e privadas. De uma forma simplista podemos afirmar que o LASER possibilita duas vertentes terapêuticas: a destruição ou vaporização da lesão e a excisão ou remoção do tecido afectado.
Constituem exemplos de patologias passíveis de destruição por LASER: condilomas vulvares, vaginais e do colo uterino e zonas de infecção por HPV com alteração da arquitectura celular como o CIN 1 e o VaIN 1 (lesões de baixo grau do colo do útero e da vagina, respectivamente). A nível dos procedimentos excisionais destaco, por exemplo, a conização com LASER e a remoção em bloco de condilomas, quistos e VaIN2-3 (lesões vaginais de alto grau).

Durante um tratamento ao nível do tracto genital inferior com recurso a LASER a mulher deita-se na marquesa ginecológica, é colocado um espéculo na vagina acoplado a um aspirador de fumos (excepto quando se pretende tratar lesões externas). Certos procedimentos podem ser realizados, em segurança, sem anestesia local como a destruição de CIN 1. Porém, em muitos casos é injectado um anestésico local (por vezes este fármaco tem adicionada uma substância que reduz a hemorragia e, nesses casos, é normal sentir, transitoriamente, palpitações e tremores). Durante o procedimento o médico manobra delicadamente o LASER e recorre ao colposcópio para melhor visualizar a lesão. É importante concentrar-se para não realizar movimentos bruscos quando o feixe de luz está activo pois o LASER pode acertar em zonas sensíveis não anestesiadas e provocar dor intensa e queimadura.

Após o tratamento é marcada uma consulta para reavaliação clínica; deve cumprir o período de abstinência sexual que lhe for recomendado; podem ser prescritos analgésicos ou produtos de aplicação local.
(Imagem: http://www.lifelinemed.net/specialties/gynecology/)

HPV

O HPV (vírus do papiloma humano) tem a capacidade de infectar a pele e as mucosas e apresenta vários subtipos designados por um número. As doenças provocadas pelo vírus podem ser benignas (verrugas genitais ou noutros locais do corpo e lesões nas vias respiratórias) ou malignas (cancro do colo do útero, vagina, vulva, ânus, pénis, boca e garganta). É possível agrupar os vírus que infectam a região anogenital em função do risco de provocarem cancro: alto risco ou oncogénicos (subtipos 16, 18, 31, 33 e 45, por exemplo), baixo risco (6 e 11, por exemplo) e risco intermédio.
A indução de uma neoplasia pelo HPV é explicada pelo facto de o vírus possuir genes que, após a infecção de determinado indivíduo, começam a ser transcritos; dessa transcrição resultam proteínas que vão inibir a morte controlada e normal das células (apoptose) e estimular as células atingidas a se multiplicarem desenfreadamente.
A actividade sexual é a via de transmissão mais frequente e, por sua vez, o HPV é a infecção sexualmente transmissível mais frequente. O preservativo não é totalmente eficaz na prevenção do contágio e a transmissão do HPV não implica um acto sexual com penetração. A transmissão materno-fetal, o contacto directo não sexual e a partilha de objectos como toalhas de banho constituem formas raras de propagação viral.
Quase todas as pessoas, ao longo da sua vida, contactam com pelo menos um subtipo do HPV. Em condições normais o sistema imunitário é capaz de eliminar o vírus. Quando as células de defesa são incapazes de debelar a infecção desenvolvem-se lesões que são facilmente identificadas pelos doentes como as verrugas genitais ou outras que permanecem assintomáticas durante muito tempo como as doenças do colo do útero.
O diagnóstico assenta na observação médica e em exames complementares de diagnóstico. A citologia do colo do útero é o único rastreio universal preconizado. O tratamento não é fácil pois não existe um medicamento que elimine o vírus. De um modo geral, a terapêutica incide sobre as lesões existentes, daí a importância da sua identificação precoce.
(Imagens: http://www.google.pt/imgres?imgurl=http://www.corposaun.com/wp-content/uploads/2010/11/HPV-c%C3%A2ncer.jpg&imgrefurl=http://www.corposaun.com/virus-hpv-pode-causar-danos-em-boca-e-garganta/12070/&usg=__6jpajtKgk6VUzjABi9PQR5TUoes=&h=296&w=325&sz=154&hl=pt-PT&start=0&zoom=1&tbnid=yNUNQtOQPFYrUM:&tbnh=117&tbnw=128&ei=X6IJToGwCYOk8QOOv9ho&prev=/search%3Fq%3Dhpv%26um%3D1%26hl%3Dpt-PT%26safe%3Doff%26sa%3DN%26biw%3D1280%26bih%3D568%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&iact=rc&dur=94&page=1&ndsp=22&ved=1t:429,r:5,s:0&tx=126&ty=68; http://www.healthwatchcenter.com/wp-content/uploads/2007/09/hpv.jpg)

Maturação pulmonar

A idade gestacional (IG) normal para o parto está compreendida entre as 37 e as 42 semanas e 0 dias. No entanto, por vezes os bebés nascem antes do tempo (5-10%) e são designados de prematuros. A sua evolução clínica e a sua futura qualidade de vida dependem de vários factores como a IG, o peso e o motivo que condicionou o parto antecipado.
Uma das intervenções obstétricas que se revestiu de enorme sucesso na melhoria do prognóstico destas crianças consiste na estimulação da maturação pulmonar fetal. A ideia subjacente é acelerar o amadurecimento dos pulmões, reduzindo as complicações neonatais (dificuldade respiratória, hemorragia cerebral, enterocolite necrotizante e morte). Esse propósito é alcançado medicando as grávidas com betametasona, um fármaco que pertence à família dos corticóides. Advoga-se que a medicação seja dada quando existe uma elevada probabilidade de o parto ocorrer antes do tempo (rotura da bolsa amniótica, ameaça de parto pré-termo e certas patologias materno-fetais como a pré-eclâmpsia e a restrição do crescimento fetal) e quando a grávida apresenta uma IG entre as 24 semanas e as 34 semanas e 6 dias. Certas situações requerem uma abordagem individualizada como, por exemplo, o feto polimalformado em que é admissível não intervir.
A administração é feita por via intramuscular e implica duas doses de 12 mg com um intervalo de 24 horas. Embora o efeito máximo seja verificado após a 2.ª toma, existe algum benefício quando o bebé nasce menos de 24 horas após a 1.ª dose. Apesar de ser um tema controverso, a repetição de ciclos de corticóides não é defendida pela maioria dos protocolos. Existem poucas contra-indicações como, por exemplo, infecção materna muito grave. Uma das complicações frequentes é o descontrolo metabólico das grávidas diabéticas.
Quando estiver numa situação em que é provável o parto ocorrer entre as 24 e as 34 semanas e 6 dias, discuta com o seu médico a estimulação da maturação pulmonar e se é possível aguardar pelo seu benefício máximo (após a 2.ª dose).
(Imagem: http://www.lungcarecenter.com/images/lungs.gif)

Conização

A conização é um procedimento cirúrgico realizado com bisturi, LASER ou ansa diatérmica que possibilita a terapêutica de lesões do colo do útero. Independentemente da técnica, o objectivo é remover uma fatia de colo uterino, englobando a lesão que se pretende excisar. A conização está indicada, por exemplo, nas lesões displásicas graves do colo (CIN 2 e 3) e nas lesões de baixo grau (CIN 1) muito extensas ou que se prolongam para o canal cervical.
Descreve-se a conização com recurso a ansa diatérmica. A doente posiciona-se na marquesa ginecológica e o médico introduz um espéculo metálico acoplado a um extractor de fumos. Após a observação do colo com o colposcópio é seleccionada a ansa a utilizar: trata-se de um filamento metálico em forma de semi-elipse ou semi-circunferência fixo a um manípulo, por sua vez ligado a uma fonte de energia eléctrica. Administra-se um anestésico local no colo do útero: é natural ocorrer uma sensação de picada e um desconforto caracterizado por palpitações e tremores. Em seguida o médico liga o extractor de fumos e activa a ansa no modo “corte”, passando-a na zona de colo a remover. É importante que, nesta fase, a doente fique imóvel. Recolhe-se, também, uma amostra de células do canal cervical com escovilhão ou cureta e todo o material é enviado para exame histológico. A ansa é retirada do manípulo, sendo substituída por um dispositivo que permite estancar a hemorragia através da energia eléctrica. No final do procedimento confirma-se que não existem zonas de sangramento e o material é removido. Nas quatro semanas após a conização a mulher não deve introduzir tampões, tomar banho de imersão, frequentar piscinas ou ter relações sexuais. Neste período é normal haver um corrimento mais abundante.
As complicações são pouco frequentes e incluem hemorragia, infecção e traumatismo da bexiga e da vagina por toque acidental da ansa activada. A conização torna o colo mais curto e há maior risco de abortamento do 2.º trimestre e parto pré-termo.
(Imagem: http://my.clevelandclinic.org/PublishingImages/HIC/hic-leep-procedure.gif)

Aloimunização Rh D

O grupo de sangue é definido por proteínas que existem à superfície dos glóbulos vermelhos. Assim, há os grupos AB, A, B e 0 (zero) e quando a eles nos referimos também dizemos se são “positivos” ou “negativos”. Isso deve-se, respectivamente, à presença (85% dos casos) ou ausência (15%) do factor D do sistema Rh. Para além desse sistema existem outros como Kell, MNS e Duffy.
Na aloimunização Rh D (IMAGEM DE CIMA), anticorpos da mãe (Rh D-) atravessam a placenta, reconhecem e destroem os glóbulos do feto que possuem factor D (Rh D+), provocando a doença hemolítica perinatal (DHP). Para que este fenómeno ocorra é necessário que, no passado daquela mulher, o sistema imunitário tenha contactado com células Rh D+ (gravidez anterior, toxicodependência com partilha de seringas e transfusões). Na DHP verifica-se anemia no bebé, a qual pode levar à hidrópsia (inchaço generalizado e derrames em serosas como o peritoneu, a pleura e o pericárdio), a lesões orgânicas irreversíveis e à morte (intra-uterina ou após o nascimento).
É fundamental a prevenção desse tipo de contactos, assumindo um papel de destaque a administração de imunoglobulina (Ig) anti-D em situações específicas: aborto ou ameaça de aborto, gravidez ectópica, mola hidatiforme, após uma técnica obstétrica invasiva como a amniocentese ou a biópsia das vilosidades coriónicas, após traumatismo abdominal na 2.ª metade da gravidez, após versão cefálica externa, às 28 semanas de gestação quando o teste de Coombs indirecto é negativo e após o parto de um recém-nascido Rh D+. A introdução da Ig anti-D na prática clínica reduziu a taxa de aloimunização Rh D de 16% para 0,2%. Trata-se de um fármaco injectável e deve ser administrado precocemente, de preferência nas primeiras 72 horas após o evento. Em situações recorrentes, não é necessário fazer nova administração se a anterior tiver ocorrido há menos de 3 semanas.

Apesar da implementação de medidas preventivas da aloimunização Rh D, continua a ser importante a vigilância adequada das grávidas Rh negativas. Estas mulheres realizam periodicamente o teste de Coombs indirecto (IMAGEM CENTRAL). Trata-se de uma análise sanguínea em que são pesquisados anticorpos maternos capazes de reconhecer e destruir glóbulos vermelhos Rh D+. Quando os resultados são negativos, a grávida pode ser tranquilizada; propõe-se a administração de imunoglobulina anti-D às 28 semanas de gestação somente se o teste realizado cerca de duas semanas antes for negativo. Esta dose previne que o sistema imunitário da mãe fique sensibilizado durante eventuais trocas sanguíneas com o feto no final da gestação. A partir deste momento a análise não deve ser repetida.
Quando o teste é positivo há que saber o respectivo valor (ou título), expresso sob a forma de uma fracção matemática (1/2, 1/4,…). Considera-se crítico quando o denominador é igual ou superior a 16. Nestes casos é feita uma avaliação ecográfica seriada para determinar se existe evidência de anemia no bebé. Um dos parâmetros analisados é a velocidade do sangue na artéria cerebral média (IMAGEM DE BAIXO). Quando os valores são normais a gravidez evolui até por volta das 38-39 semanas, altura em que se provoca o parto se não houver contra-indicação para a via vaginal. Se os valores estiverem alterados (fluxo demasiado rápido), pode ser executada uma cordocentese (colheita de sangue do cordão umbilical) e, caso se confirme a anemia, procede-se a uma transfusão intra-uterina ou ao parto.
A opção pela vigilância por amniocenteses seriadas, apesar dos riscos e da menor sensibilidade e especificidade, continua a ser válida em casos seleccionados e possibilita verificar ad initio se o grupo sanguíneo fetal é, realmente, Rh D+.
Devido à complexidade destes casos, é fundamental o empenho de toda a equipa médica e o esclarecimento do casal acerca das opções diagnósticas e terapêuticas.

(Imagens: http://www.google.pt/imgres?imgurl=http://lh5.ggpht.com/_lo6dMUWpLMA/S06u7Z6FTnI/AAAAAAAAAOE/K5INBYlYuII/Hemolytic%2520Disease%2520of%2520the%2520Fetus%2520and%2520Newborn.jpg&imgrefurl=http://www.lookfordiagnosis.com/images.php%3Fterm%3DRh%2BIsoimmunization%26lang%3D1%26from%3D56&usg=__8GTiaGkgRrG97nvRXw67J3kfCpE=&h=320&w=400&sz=33&hl=pt-PT&start=23&zoom=1&tbnid=5mLAoJedrZodxM:&tbnh=119&tbnw=149&ei=xvnHTcjYNIuwhAeHna38Aw&prev=/search%3Fq%3Disoimmunization%26um%3D1%26hl%3Dpt-PT%26biw%3D1345%26bih%3D564%26tbm%3Disch0%2C592&um=1&itbs=1&iact=hc&vpx=843&vpy=213&dur=0&hovh=201&hovw=251&tx=157&ty=120&page=2&ndsp=23&ved=1t:429,r:20,s:23&biw=1345&bih=564; http://www.womenshealthsection.com/content/art_images/obsdu008a.jpg; http://www.merckmanuals.com/media/professional/figures/Figure2sec11ch131_eps.gif)

Criocoagulação

A criocoagulação é um tratamento baseado no poder destrutivo de uma fonte de frio intenso. Esta tecnologia é fácil, rápida, barata e pode ser utilizada em certas lesões do colo uterino como o ectropion (exposição das células do interior do colo, acompanhada de corrimento, hemorragia e dor durante as relações sexuais) e CIN 1 (lesão de baixo grau provocada pelo vírus HPV). A criocoagulação, enquanto método destrutivo, não deve ser utilizada em lesões que se prolonguem para o interior do colo, extensas ou de alto grau (CIN 3).
Antes de efectuar este tipo de intervenção, o Ginecologista toma em consideração as queixas e expectativas da doente, os resultados da citologia e eventualmente das biópsias efectuadas e os achados da colposcopia. É importante que a doente compreenda a opção por este tratamento, quais as suas potencialidades e limitações.
Se estiverem reunidos os critérios para se efectuar esta terapêutica é programada a data, preferencialmente na semana após o fim da menstruação. A doente não precisa estar em jejum e coloca-se na marquesa ginecológica. Não é necessária anestesia. O médico introduz o espéculo e aproxima uma sonda metálica ao colo; essa sonda está acoplada a uma botija de gás (dióxido de carbono ou óxido nitroso) e, quando activada, arrefece de imediato; a transmissão do frio vai congelar a zona que fica em contacto com a sonda. Nesta altura é normal sentir desconforto semelhante a uma cólica menstrual (se persistir poderá tomar um analgésico). Um esquema de criocoagulação consiste em duas sequências de 3’ com um intervalo de 5’. Nas 3 semanas após o procedimento não deve ter relações sexuais, introduzir tampões, frequentar piscinas ou tomar banho de imersão. É normal ter um corrimento aquoso e abundante (descamação da zona do colo que foi destruída). O seu Ginecologista indicará a data da consulta subsequente para reavaliar o colo e determinar se o tratamento foi eficaz.

Amenorreia

Amenorreia, literalmente, significa ausência de menstruação. Pode ser primária se a mulher nunca teve período menstrual ou secundária quando cessam os ciclos menstruais numa mulher que anteriormente os tinha (normais ou irregulares).
A amenorreia primária é diagnosticada a partir dos 13 anos nas jovens que não menstruam nem apresentam caracteres sexuais secundários como por exemplo desenvolvimento mamário. Quando existem essas características, o diagnóstico só é feito aos 15 anos.
O intervalo de tempo necessário para se definir a amenorreia secundária não é consensual, sendo apontados 3 a 6 meses de ausência de período. Realça-se que ciclos menstruais superiores a 35 dias são anormais (oligomenorreia), frequentemente associados a problemas de ovulação.
A avaliação médica é feita por etapas e envolve uma entrevista clínica, exame físico geral e ginecológico, análises laboratoriais, ecografia ginecológica e provas com progestativo e estroprogestativo (testes com medicamentos para se averiguar se provocam a menstruação). Em casos específicos são pedidos outros meios complementares de diagnóstico como estudos genéticos, ressonância magnética e histeroscopia. Por vezes é necessário acompanhamento noutras áreas como a Endocrinologia, Psicologia, Genética, Neurocirurgia, Medicina da Reprodução,…
Existem inúmeras causas para a amenorreia: gravidez, anomalias congénitas do útero e da vagina, alterações da tiróide, aderências nas paredes uterinas após uma curetagem, falência dos ovários após o tratamentos de um cancro ou devido a uma anomalia genética, tumores da hipófise produtores de prolactina, síndrome do ovário poliquístico, exercício físico excessivo, anorexia nervosa,…
Se tem ciclos menstruais superiores a 35 dias, se está há mais de 3 meses sem menstruar, se tem 13 anos e nunca menstruou, sugiro que marque uma consulta de Ginecologia para obter uma adequada orientação clínica.
(Imagem: http://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/images/05-07-Menstrual.jpghttp://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/images/05-07-Menstrual.jpg)

Infertilidade VII - Azoospermia

A azoospermia consiste na ausência de espermatozóides no ejaculado. Este diagnóstico afecta cerca de 1% de todos os homens e 10-15% dos homens inférteis. Pode ser devida a diversas causas: falência do sistema hormonal do hipotálamo e da hipófise; incapacidade intrínseca do testículo de executar por completo a espermatogénese (produção de espermatozóides); e impossibilidade de os espermatozóides efectuarem o seu trajecto desde os testículos até ao pénis devido, por exemplo, a vasectomia anterior ou obliteração do epididimo.
Os homens com azoospermia são detalhadamente avaliados, incluindo entrevista clínica, exame físico, cariótipo (análise dos cromossomas), estudo molecular do cromossoma Y e determinações hormonais. A alteração do cariótipo mais frequente é a síndrome de Klinefelter (47, XXY).
Nalgumas situações estão indicados tratamentos hormonais para repor as hormonas em falta (hipogonadismo hipogonadotrófico) como na síndrome de Kallmann, doença que, para além da infertilidade, cursa com ausência de olfacto, testículos e pénis pequenos e pilosidade escassa.
No âmbito da Medicina da Reprodução, a biópsia testicular (BT), em casos seleccionados, permite obter espermatozóides que são criopreservados e posteriormente usados numa ICSI (Saúde da Mulher, 24/02/2011). Ainda se encontra em fase de apuramento técnico-científico a maturação laboratorial de células precursoras dos espermatozóides.
A BT pode ser realizada com uma agulha ou através de uma pequena intervenção cirúrgica. Neste último caso toma o nome de TESE (testicular sperm extraction) e consiste num procedimento sob anestesia em que o escroto e a cápsula que reveste o testículo são abertos; em seguida são removidos fragmentos de testículo que, em caso de sucesso, contêm espermatozóides. As complicações são raras e incluem infecção e hemorragia. Após a BT o homem deve repousar, aplicar gelo e tomar analgésicos.
(Imagem: http://www.seremas.com/english/images/azoospermia.jpg)

Infertilidade VI - Inseminação artificial

A inseminação artificial (IA) é uma técnica de reprodução medicamente assistida que consiste na estimulação ovárica seguida da deposição de esperma tratado na cavidade uterina. Realiza-se em centros públicos ou privados especializados em Medicina Reprodutiva e envolve uma equipa interdisciplinar de médicos, enfermeiros e biólogos. Está indicada, por exemplo, quando o muco do colo do útero é “hostil”, na endometriose ligeira, na síndrome do ovário poliquístico, na infertilidade inexplicada, nas alterações ligeiras do espermograma ou quando o homem é portador de uma doença sexualmente transmissível como a infecção VIH/Sida (nestas situações é efectuada uma lavagem do esperma). Na ausência de produção de espermatozóides e quando aceite pelo casal, pode ser realizada, ao abrigo da legislação em vigor, IA com esperma de dador.
A mulher realiza análises hormonais e uma ecografia ginecológica entre o 2.º e o 4.º dias do ciclo. Com base nesses dados é definida a data de início, a dose e o tipo de gonadotrofina a administrar (fármaco usado para estimular o desenvolvimento dos folículos ováricos). Programa-se o dia em que a mulher irá regressar para efectuar análises e ecografia; este(s) controlo(s) pretende(m) avaliar como está a decorrer a estimulação. Quando tudo corre bem apenas 1 folículo torna-se dominante, diminuindo o risco de gravidez múltipla. Define-se o momento da administração da hormona gonadotrofina coriónica e, decorridas 36 horas, executa-se a IA. Nesse dia o homem fornece o esperma, o qual é submetido a um processamento laboratorial. A IA é feita em ambulatório, sem anestesia e assemelha-se a um exame ginecológico à excepção da introdução de um catéter de plástico através do colo pelo qual o esperma é depositado no topo da cavidade uterina. Recomenda-se ao casal ter relações sexuais na noite após a IA. Caso não menstrue, a mulher realiza um teste de gravidez 2 a 3 semanas após a IA.
(Imagem: http://www.realbollywood.com/news/up_images/artificial-insemination544.jpg)

Infertilidade V - FIV / ICSI

A fertilização in vitro (FIV) e a micro-injecção intracitoplasmática do espermatozóide (ICSI) são técnicas para o tratamento dos casos mais graves de infertilidade como graus avançados de endometriose e alterações profundas do espermograma.
No 2.º/3.º dia do ciclo menstrual a mulher realiza análises e ecografia pélvica e inicia as injecções de gonadotrofinas que estimularão o crescimento de vários folículos ováricos. Marcam-se sucessivas reavaliações para monitorizar o progresso laboratorial e ecográfico. Para assegurar o controlo artificial do ciclo são utilizados agonistas (iniciados por volta do 22.º dia do ciclo anterior) ou antagonistas (começados após o início das gonadotrofinas) de GnRH. Quando os folículos têm dimensões adequadas e os níveis de estradiol estão apropriados, é administrada hormona gonadotrofina coriónica com vista ao amadurecimento final dos folículos. Decorridas 36 horas recolhem-se os óvulos, sob anestesia geral, através da punção transvaginal dos ovários. Nesse dia são adicionados os espermatozóides obtidos na altura ou previamente congelados; se forem depositados sobre os óvulos, fecundando-os sem auxílio estamos perante uma FIV; se forem injectados no interior dos óvulos trata-se de uma ICSI. A decisão é, muitas vezes, tomada no momento face às características do material biológico. Os óvulos fecundados ficam numa estufa e, quando os embriões têm 4 a 8 células, são transferidos para o útero. Esta etapa não requer anestesia e assemelha-se a um exame ginecológico à excepção do delicado catéter através do qual são introduzidos 1 ou 2 embriões. Os que sobram são preservados para utilização noutro ciclo caso este fracasse. O último medicamento usado é a progesterona intravaginal que dará suporte hormonal à gravidez até ao pleno funcionamento da placenta. Duas semanas após a transferência realiza-se um teste de gravidez sanguíneo que, se for positivo, é repetido passadas 48 horas.
(Imagem: http://luv4.us/wp-content/uploads/1/9316350725.gif)