Cancro ginecológico III - Colo do útero

O cancro do colo do útero (CCU) é, seguramente, a neoplasia maligna genital feminina mais mediática. Ao contrário do carcinoma do endométrio, é possível um rastreio populacional. Em Portugal, a doença afecta cerca de 1000 mulheres por ano e é responsável por cerca de 350 mortes. A infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV) é uma condição necessária, embora não suficiente para o surgimento do CCU.
Este cancro apenas dá sintomas tardiamente e a queixa mais comum é a hemorragia genital anormal, como por exemplo após as relações sexuais. O rastreio consiste na realização seriada de citologias do colo do útero após o início da vida sexual. A periodicidade desse teste é um tema controverso e deverá ser discutido com o seu Ginecologista.
O diagnóstico de CCU é habitualmente efectuado por biópsia ou conização no decurso de uma colposcopia. Aliás, numa fase muito inicial a conização proporciona também o tratamento da doença. Após o diagnóstico são realizados outros exames para avaliar a extensão da neoplasia e a condição física geral da paciente.
O estádio 0 corresponde ao CIN3; no estádio I o cancro está limitado ao colo e pode ser microscópico (IA) ou clinicamente visível (IB); no estádio II a neoplasia está para além do útero, mas não invade a parede pélvica ou o 1/3 superior da vagina; no estádio III o CCU atinge essas estruturas ou causa bloqueio à drenagem renal; no estádio IV o carcinoma envolve outros órgãos da cavidade pélvica ou à distância.
Nas doentes com estádios menos avançados e candidatas a cirurgia efectua-se uma histerectomia radical (remoção do útero, tecidos de suporte e porção superior da vagina) e excisão de gânglios linfáticos. Cumprindo critérios rigorosos e em doentes seleccionadas é possível preservar a fertilidade através de uma cirurgia designada de traquelectomia radical. A radioterapia externa, a braquiterapia, a quimioterapia e os cuidados paliativos são outras modalidades terapêuticas a equacionar em função das características da neoplasia e da mulher.
Actualmente encontra-se inserida no Plano Nacional de Vacinação uma vacina destinada às adolescentes antes de iniciarem a vida sexual e que protege contra os tipos 16 e 18 do HPV, responsáveis por uma elevada percentagem do CCU.
Aproveito a oportunidade para desejar a todos os leitores um feliz Natal.

Cancro ginecológico II - Endométrio

O carcinoma do endométrio (camada que reveste o interior do útero) é o cancro genital feminino mais frequente nos países desenvolvidos. Contudo, não existe um rastreio organizado eficiente. Tipicamente ocorre após a menopausa, sendo raro antes dos 40 anos (5% dos casos).
Existem três tipos de cancro endometrial (dependente de estrogénio, independente de estrogénio e hereditário). No primeiro tipo, o mais frequente, estão identificados vários factores de risco: primeira menstruação precoce, menopausa tardia, obesidade, não ter filhos, síndrome do ovário poliquístico e terapêutica com tamoxifeno para o cancro da mama.
A queixa mais frequente é a metrorragia (hemorragia com ponto de partida no útero) após a menopausa ou perdas sanguíneas com padrão anormal nos últimos anos da vida fértil. Felizmente a doença é sintomática precocemente e a maioria das doentes é diagnosticada no estádio I.
A manifestação ecográfica é, habitualmente, um espessamento endometrial. O diagnóstico definitivo é alcançado com uma biópsia endometrial, geralmente realizada no decurso de uma histeroscopia ou por curetagem (raspagem) uterina. As doentes realizam então outros exames para avaliar a sua condição física e perceber a extensão da neoplasia.
O estadiamento definitivo é cirúrgico. No estádio I o cancro está confinado ao útero, no II atinge o colo, no III afecta a vagina, ovários ou gânglios linfáticos e no IV atinge órgãos à distância ou o interior do recto e da bexiga. No estádio I a intervenção consiste na histerectomia (remoção do útero), anexectomia (remoção dos ovários e trompas) e, quando necessário, excisão dos gânglios linfáticos pélvicos e junto à aorta. Em função do estádio e do grau (escala de 1 a 3 que expressa a desorganização celular) da neoplasia as doentes podem necessitar de cirurgias mais complexas, radioterapia externa, braquiterapia (radioterapia intravaginal), quimioterapia ou cuidados paliativos.
(Imagem: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9294.htm)

Cancro ginecológico I - Introdução

As doenças oncológicas são uma importante causa de mortalidade e perda da qualidade de vida. Em ambos os géneros as neoplasias malignas ocupam o segundo lugar das causas de morte nos países desenvolvidos, precedidas das doenças cardiovasculares. Os órgãos mais afectados são a próstata no homem e a mama na mulher. Tanto na mulher como no homem o cancro do pulmão é o responsável pela maioria das mortes por doença maligna.
Existem medidas preventivas capazes de reduzir a incidência de determinado cancro como por exemplo não fumar e ser cuidadoso relativamente à exposição solar. Por outro lado, há intervenções médicas capazes de detectar precocemente certos tipos de cancro ou mesmo lesões pré-cancerígenas: toque rectal e doseamento do PSA (cancro da próstata), palpação mamária e mamografia (cancro da mama), citologia do colo do útero (cancro do colo do útero). Estes procedimentos devem ter em consideração as indicações internacionalmente preconizadas, as características individuais de cada doente e o risco familiar.
Face a um diagnóstico de cancro é importante estadiar a doença, isto é, saber a sua extensão local e a disseminação para gânglios linfáticos e outros órgãos (metástases). A terapêutica das doenças oncológicas, regra geral, encontra-se bem definida em protocolos clínicos. Contudo, por vezes são necessárias adaptações em função das circunstâncias dos doentes e dos recursos disponíveis. É boa prática a tomada de decisões no âmbito de grupos multidisciplinares de forma a optimizar os resultados. De uma forma genérica, em Ginecologia, as opções de tratamento são a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia e a imunoterapia.
Em doentes terminais é importante a instituição de cuidados paliativos para aliviar o sofrimento e possibilitar uma morte serena.

PUPPP

A sigla que faz o título deste artigo significa “Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy”, doença que pode ser traduzida como pápulas e placas pruriginosas urticariformes da gravidez ou erupção polimórfica da gravidez. Trata-se de uma patologia dermatológica que afecta 0,3 a 0,8% das grávidas, particularmente as mães pela 1.ª vez e as grávidas de gémeos. O seu aparecimento é súbito e geralmente ocorre no 3.º trimestre. As lesões cutâneas são vermelhas, têm um aspecto variado (placas, pápulas, pequenas vesículas, em alvo,…), dão muita comichão, afectam inicialmente o abdómen e depois disseminam, poupando a face, as palmas das mãos e as plantas dos pés. A origem desta doença não é bem conhecida; julga-se que a distensão da pele do abdómen no final da gravidez pode desencadear uma resposta inflamatória generalizada.
Habitualmente o quadro clínico é muito exuberante e isso preocupa bastante as grávidas, levando-as a uma consulta de urgência. Felizmente esta erupção cutânea não acarreta nenhuma consequência materno-fetal, regride por completo após o parto e não tem incidência superior na gravidez subsequente. No entanto, na minha opinião, justifica-se uma consulta médica para adequada avaliação diagnóstica pois, por um lado, a comichão generalizada durante a gestação pode ter outro significado potencialmente mais grave e, por outro lado, a erupção cutânea pode representar uma doença infecciosa ou alérgica.
O tratamento desta patologia é essencialmente o alívio dos sintomas: creme hidratante em quantidade abundante, anti-histamínico oral para alívio do prurido (para além de instruções no sentido de não coçar a pele pelo risco de infectar e agravar as lesões) e, em casos mais graves, um corticóide tópico ou oral para controlar o processo inflamatório.
(Imagem: http://homebirthchoices.com/?page_id=330)

Parto pélvico

No final de uma gravidez unifetal cerca de 2-4% dos bebés tem uma apresentação pélvica, isto é, estão sentados, tendo as nádegas, os pés ou ambos junto ao colo uterino. Existem alguns factores de risco para que isso aconteça: deformações uterinas, excesso ou escassez de líquido amniótico, mulheres que já tiveram vários filhos,… O diagnóstico pode ser efectuado através da palpação abdominal, toque vaginal, localização do foco de auscultação fetal e ecografia obstétrica.
Perante uma grávida cujo feto encontra-se pélvico há três possibilidades: programação de uma cesariana, versão cefálica externa e atitude expectante com vista ao parto pélvico por via vaginal.
A versão cefálica externa visa, através de manobras operadas sobre o abdómen da grávida, virar o bebé de modo que a cabeça fique virada para baixo. A técnica é executada por volta das 37 semanas num local com possibilidade de cesariana de emergência pelo risco de sofrimento fetal (1% dos casos). Deve haver vigilância com CTG, a bolsa de águas deve estar intacta e administra-se imunoglobulina anti-D às grávidas Rh negativas.
O parto pélvico vaginal, globalmente, acarreta maiores riscos fetais relacionados com hipóxia (falta de oxigenação adequada) e traumatismo. Assim, é importante que a grávida seja esclarecida e consinta a sua realização. Existem algumas situações em que o parto pélvico vaginal afigura-se como uma opção adequada: se a grávida chegar ao Serviço de Urgência em período expulsivo; se o 2.º gémeo estiver em apresentação pélvica; se, antecipadamente, constatar-se que o peso estimado varia entre 2000-3500g, a cabeça está flectida, as nádegas (e não os pés) estão junto ao colo uterino, a bacia parece adequada, a bolsa de águas permanece intacta até à fase activa do trabalho e parto e a equipa médica tem experiência neste tipo de parto. O nascimento deve ser espontâneo até ao umbigo, altura em que se tracciona ligeiramente o cordão umbilical; a expulsão dos membros inferiores pode ser espontânea ou ajudada; a partir da expulsão dos membros superiores, que ocorre com auxílio de determinadas manobras, faz-se pressão supra-púbica para manter a cabeça flectida; a expulsão da cabeça pode ocorrer apenas com o esforço materno, com recurso a manobras apropriadas ou com o auxílio do fórceps de Piper.
(Imagens: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100193_2.htm; http://baptisteast.adam.com/content.aspx?productId=14&pid=14&gid=000152; http://helid.digicollection.org/fr/d/Jwho43e/5.2.6.html#Jwho43e.5.2.6; http://www.csaol.cn/img/Hypertextbook/a/f14-2.htm)

Aborto IV - Tratamento

Na ameaça de abortamento de uma gestação inicial é limitado aquilo que pode ser proporcionado à grávida. A redução das actividades físicas, a abstinência sexual e o reforço hídrico oral são as recomendações habituais. Ainda que controversa, é possível a prescrição de progesterona. Geralmente sugere-se à grávida uma reavaliação clínica e ecográfica dentro de duas semanas ou, mais cedo, se sobrevier febre, dor pélvica intensa ou hemorragia genital muito abundante. Quando há dúvidas sobre a viabilidade da gravidez e pretende-se uma resposta em pouco tempo, pode ser doseada a hormona gonadotrofina coriónica humana (beta-HCG) no sangue da grávida com 48 horas de intervalo. O valor individual de cada determinação tem pouca importância, contudo, numa fase inicial, aumentos superiores a 67% sugerem que a gestação é evolutiva.
No abortamento em evolução é importante monitorizar os sinais vitais e as perdas sanguíneas, colocar um acesso venoso, iniciar hidratação endovenosa e administrar analgésicos para alívio da dor. Quando se associa uma anemia aguda pode ser necessária a transfusão sanguínea e, face à suspeita clínica e laboratorial de infecção, devem ser administrados antibióticos.
Perante uma mulher com aborto retido, abortamento incompleto ou gravidez anembrionada o objectivo é evacuar a cavidade uterina. Tendo em vista o futuro reprodutivo, os custos, benefícios e riscos das opções terapêuticas a indução da expulsão com fármacos precedida ou não de um período de espera afigura-se como a melhor estratégia. O controlo do tratamento é feito por ecografia pélvica. A falência da terapêutica farmacológica, a hemorragia clinicamente relevante e a infecção grave são factores que motivam a evacuação uterina cirúrgica a qual pode ser realizada por aspiração ou curetagem, geralmente sob anestesia geral.
O tratamento do abortamento recorrente está subordinado à respectiva causa: cirurgia para correcção de miomas submucosos, sinéquias e septos uterinos; ácido acetilsalicílico e/ou heparina de baixo peso molecular nas patologias que predispõem para tromboses vasculares;…
(Imagens: http://www.prolifelouisiana.org/uploads/images/Curette.jpg; http://i.pbase.com/o6/82/567982/1/75101154.caBX2gDb.syringe44671s.jpg)

Aborto III - Causas

O abortamento espontâneo (AE) é um fenómeno bastante frequente. Entre 25 a 30% de todas as fecundações perdem-se antes ou imediatamente após a implantação do embrião e, regra geral, passam despercebidas. Quando, na ausência de sinais ecográficos, a única evidência da gestação é um teste positivo é comum usar-se a expressão “gravidez bioquímica”. Entre 10 a 15% das mulheres com uma gravidez clinicamente identificada sofrem um AE, o qual ocorre, em 80% dos casos, nas primeiras 12 semanas de gestação.
Existem várias causas para os AE. As anomalias morfológicas do embrião e as alterações cromossómicas são uma causa frequente para a perda gestacional; assim, o abortamento pode ser encarado como um processo de selecção natural e de controlo da qualidade reprodutiva. Determinadas doenças infecciosas como a rubéola e a clamídia afectam o desenvolvimento embriofetal e aumentam o risco de AE.
Do ponto de vista materno existem diversos factores que aumentam a incidência de AE como por exemplo o lúpus, a diabetes mellitus, o consumo excessivo de tabaco, álcool e drogas e a exposição a radiações e agentes químicos como o benzeno e o chumbo. A nível uterino múltiplas condições aumentam o risco de AE: miomas submucosos, sinéquias (áreas de adesão fibrosa entre as paredes desse órgão), certas malformações como a existência de septos e a incompetência cérvico-ístmica. A incapacidade de o ovário produzir progesterona em quantidade adequada para manter a gravidez na sua fase inicial é designada de insuficiência luteínica e tem sido apontada como causa de AE. As trombofilias (deficiência de antitrombina e das proteínas C e S, mutação de Leiden do factor V, síndrome dos anticorpos antifosfolípidos,…) representam um conjunto de patologias que predispõem para tromboses vasculares e aumentam a probabilidade de AE. Há também mecanismos imunológicos envolvidos no AE, tema de elevada complexidade e ainda sob investigação científica.
(Imagens: http://www.humane-genetik.de/zytogenetik2.html; http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PI/18512)

Aborto II - Lei

A Lei portuguesa pune as grávidas que abortam ilegalmente com pena de prisão até 3 anos e aqueles que as fazem abortar com penas até 3 anos (se agirem com o consentimento da mulher) ou de 2 a 8 anos (se actuarem sem o consentimento da grávida). As penas são agravadas para quem pratica habitualmente o aborto ou fá-lo com intenção lucrativa ou quando do aborto resulta a morte da mulher ou ofensa à integridade física grave.
O artigo 142.º do Código Penal explicita os casos em que a interrupção da gravidez não é punível desde que efectuada por um médico, ou sob a sua direcção, em estabelecimento de saúde oficial ou oficialmente reconhecido e com o consentimento da grávida. A alínea a) salvaguarda a interrupção desde que esta constitua o único meio de remover perigo de morte ou de grave e irreversível lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da grávida. Esta alínea não se refere especificamente ao aborto. Permite, por exemplo, a indução do trabalho de parto ou a realização de uma cesariana antes do tempo por doenças graves como a pré-eclâmpsia. A alínea b) possibilita a interrupção nas primeiras 12 semanas de gestação como forma de evitar perigo de morte ou de grave e douradora lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da grávida. A alínea c) permite a interrupção quando houver seguros motivos para prever que o nascituro virá a sofrer, de forma incurável, de grave doença ou malformação congénita, e for realizada nas primeiras 24 semanas, excepcionando-se as situações de fetos inviáveis, caso em que a interrupção poderá ser praticada em qualquer altura. Ao abrigo da alínea d) pode ser executada, nas primeiras 16 semanas, a interrupção de uma gravidez que tenha resultado de um crime contra a liberdade e autodeterminação sexual. A alínea e) diz respeito à interrupção voluntária da gravidez e exclui a ilicitude do aborto quando realizado a pedido da grávida nas primeiras 10 semanas de gestação e após um período de reflexão de 3 dias.

Aborto I - Definições

O aborto tem implicações médicas, psicológicas, relacionais e religiosas. Do ponto de vista técnico “aborto” significa o produto de concepção expulso antes das 22 semanas de gravidez ou com menos de 500 gramas; “abortamento” é o processo através do qual ocorre a expulsão. Na área de Lisboa não é usual empregar-se o segundo termo. Até às 10 semanas referimos que se trata de um embrião e, a partir daí, de um feto.
Podemos classificar o aborto consoante a fase da gravidez: 1.º ou 2.º trimestre. Outra forma de designá-lo relaciona-se com a origem: espontânea, por vontade da mulher (dentro ou fora do enquadramento legal) ou medicamente induzida, por exemplo, no contexto de malformações. Independentemente da origem, quando há um processo infeccioso sobreposto denomina-se de aborto séptico. Quando uma mulher sofre três ou mais abortos consecutivos espontâneos diz-se que tem abortos de repetição.
No âmbito dos abortos espontâneos existem várias entidades.
A ameaça de aborto consiste numa gravidez evolutiva ou potencialmente evolutiva complicada por metrorragia (hemorragia oriunda do útero).
No aborto em evolução ocorre dor, metrorragia, abertura do colo útero e expulsão em curso ou iminente dos produtos de concepção.
No aborto completo, tal como o nome indica, ocorreu a expulsão da totalidade das estruturas gestacionais, o colo encontra-se fechado e, ecograficamente, não se identificam restos na cavidade uterina. Contrariamente, no aborto incompleto persistem restos ovulares (imagem superior).
Na gravidez anembrionada (imagem inferior) o saco gestacional cresce, pode até surgir uma vesícula vitelina mas o embrião não se forma; uma das definições ecográficas é a existência de um saco gestacional com mais de 20 mm de diâmetro sem embrião no seu interior.
No aborto retido há uma interrupção do desenvolvimento do embrião; uma das definições é a existência de um embrião com mais de 5 mm de comprimento sem batimentos cardíacos.
(Imagens: http://www.medicationabortion.com/mifepristone/ultrasound2.jpg; http://images.radiopaedia.org/images/145/f53480b47e02a64528a3d28fede43e.jpg)

Incompetência cérvico-ístmica

A incompetência, ou como prefiro designar, insuficiência cérvico-ístmica (ICI) é uma patologia que pode afectar até 1,8% das grávidas e consiste na incapacidade do útero reter a gravidez, resultando em abortos do 2.º trimestre e partos antes do tempo.
A causa da ICI não está inteiramente esclarecida; sabe-se, todavia, que os colos destas mulheres têm certas alterações bioquímicas como, por exemplo, menos elastina e mais músculo liso. Identificaram-se alguns factores de risco para a ICI: malformações uterinas, conizações, curetagens e lacerações do colo durante o parto.
A doença manifesta-se pelo apagamento e dilatação do colo na ausência de contracções dolorosas. Progressivamente, a bolsa de águas descai (IMAGEM SUPERIOR - bolsa amniótica procidente na vagina e contendo a perna do feto) e, exposta ao ambiente da vagina, rompe, levando à expulsão do feto. Com o advento da ecografia tornou-se possível monitorizar, em particular nas grávidas com antecedentes de aborto tardio e parto pré-termo, as modificações do colo uterino: afunilamento e encurtamento. Antes da gravidez não é possível, com segurança, diagnosticar a ICI.
A cerclage cervical (IMAGEM INFERIOR) consiste em abraçar e apertar o colo com um fio de sutura. Trata-se de uma cirurgia facilmente executada por via vaginal sob anestesia geral ou raquidiana. A intervenção pode ser efectuada de forma preventiva no início do 2.º trimestre em mulheres com antecedentes sugestivos de ICI. A cerclage também pode ser terapêutica quando o colo uterino apresenta alterações ecográficas típicas de ICI antes de ocorrer uma franca protusão da bolsa amniótica para a vagina.
O repouso físico e a abstinência sexual são fundamentais. Certas mulheres têm de ficar internadas várias semanas em repouso absoluto e com os membros inferiores elevados; nestas situações é necessária a prevenção de tromboses venosas e fisioterapia para minorar a atrofia muscular. Não deve ser descurado o apoio psicológico destas grávidas que, frequentemente, desenvolvem sintomas depressivos e de ansiedade.
(Imagens: http://radiographics.rsna.org/content/23/3/703/F37.large.jpg; http://studentrntiffany.files.wordpress.com/2010/05/cerclage.jpg)