D. Palmira

Antes de iniciarem a sua especialidade os médicos frequentam o Ano Comum, período vocacionado ao estágio em áreas como a Cirurgia Geral, Pediatria e Medicina Geral e Familiar. Recordo-me de um doente internado num serviço de Medicina Interna. A sua grande simpatia igualava o nervosismo e esta última característica tornou-o conhecido na enfermaria. Para esclarecer uma lesão cerebral foi pedida uma ressonância magnética. O exame foi interrompido por uma dor excruciante. Os gritos lancinantes avivaram-lhe a memória de uma caçada e de um estilhaço metálico alojado no antebraço algumas décadas antes. E se o homem já era assustadiço então depois deste episódio nem se fala... Bom, o passo seguinte era remover cirurgicamente o estilhaço. As vias normais de referenciação demorariam algum tempo e como nutria apetência pelas especialidades cirúrgicas desde o início do curso de Medicina propus-me para executar o procedimento. A intervenção decorreu numa sala reservada e tudo corria dentro do previsto até que o doente anunciou: tenho a mão dormente. A frase era avassaladora! Revi os passos efectuados e não me parecia provável ter lesado algum nervo. Não era provável, mas como ter a certeza? A resposta à minha inquietação veio logo de seguida: a outra mão estava dormente, os pés também, a cara suada e a respiração acelerada. O doente estava a ter uma crise de ansiedade. Parei um pouco, dei-lhe algumas dicas para controlar a respiração e desviar o olhar. Desviar o olhar! Foi exactamente nesse momento que reparei numa das macas estacionada nessa sala. Sob o lençol repousava D. Palmira. O contorno era denunciador e a pergunta colou-se ao meu pensamento: e se ele repara? O estilhaço foi retirado, suturei o tecido subcutâneo e a pele, coloquei o penso e nada. Ao atravessarmos o corredor ainda nos cruzámos com os maqueiros que levariam D. Palmira a caminho da última morada.

Hemorragia pós-parto

A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morte relacionadas com a gravidez. Classicamente, é definida pela perda de mais de meio litro de sangue após um parto vaginal ou mais de 1 litro após uma cesariana. Estratifica-se em primária ou secundária se ocorrer, respectivamente, nas primeiras 24 horas ou após esse período.
Existem vários factores de risco para a HPP: HPP numa gravidez anterior, bebés muito pesados, gravidez gemelar, volume de líquido amniótico aumentado, indução do trabalho de parto, corioamnionite, cesariana anterior, retenção de placenta, trabalho de parto prolongado, parto instrumentado, hipertensão arterial, obesidade, utilização de oxitocina e sulfato de magnésio.
Do ponto de vista prático, as causas da HPP podem ser agrupadas numa mnemónica de 4Ts: tónus (o útero não se mantém contraído após o parto); tecido (restos de placenta); traumatismo (lacerações do canal de parto); trombina (deficiência congénita ou adquirida do sistema de coagulação e/ou das plaquetas).
Existem estratégias preventivas como a administração de oxitocina após o parto e a tracção controlada do cordão umbilical após o nascimento do bebé.
As manifestações clínicas são variáveis; nos quadros mais graves a hemorragia é abundante, manifesta-se poucas horas após o parto e provoca hipotensão, taquicárdia, sensação de desmaio, palidez, palpitações,… Quanto mais precoce for o diagnóstico e a instituição de medidas terapêuticas melhor será o prognóstico. Na avaliação inicial é importante perceber a causa e tratar em conformidade. Quando o útero está mal contraído são administrados medicamentos (uterotónicos) que corrigirão esse problema; existem também disponíveis técnicas cirúrgicas que preservam a fertilidade (imagem acima) e, em último recurso, é feita uma histerectomia. Quando a causa é uma lesão traumática do canal de parto, a sua correcção cirúrgica soluciona a HPP. Os restos de placenta são removidos através de uma curetagem uterina e os defeitos da coagulação corrigem-se através da administração de hemoderivados como concentrado de plaquetas e plasma fresco congelado.
As puérperas com HPP grave necessitam de transfusão de concentrado eritrocitário para repor as perdas de sangue, monitorização e assistência detalhadas.
(Imagem: https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhaZFUmJSksiMlCPBUqCYVkPs1cgpmao5UYfKdwUgpIBIdwkpm6qfMjq2ZWJGGV3Ldwf73X-U2jMMTwMM0Y6YvoKY6z83SYK5zAjAfukFA_JBuhXSqeCWtTpBuowTXgNSsgPJexXGNJR2c/s1600/B-Lynch+Suture.tiff.jpg)

Distócia de ombros

A distócia de ombros (DO) é uma emergência obstétrica que afecta cerca de 0,6% dos partos e consiste na dificuldade em exteriorizar os ombros do feto após a expulsão da cabeça. Não é possível prever a DO embora existam alguns factores de risco: diabetes, obesidade, bebés com mais de 4 Kg, DO num parto anterior, indução do trabalho de parto, trabalho de parto prolongado e parto assistido por ventosa ou fórceps.
A prevenção da DO é um tema controverso: recomenda-se a programação de cesariana quando a grávida teve DO com sequelas num parto anterior ou quando existe uma estimativa do peso fetal superior a 4 Kg nas grávidas diabéticas ou 4,5 Kg nas restantes (o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia sugere, respectivamente, 4,5 Kg e 5 Kg).
Perante o diagnóstico de DO devem ser chamadas as pessoas mais experientes do serviço, incluindo um pediatra e um anestesista. Seguidamente realizam-se manobras específicas com vista à libertação dos ombros do feto; as mais simples são a de McRoberts (abdução e flexão coxa sobre o abdómen) e a pressão supra-púbica. Seguem-se manobras internas habitualmente facilitadas pela execução de uma episiotomia. As manobras de terceira linha incluem, por exemplo, a posição de gatas, a manobra de Zavanelli (reintrodução do feto no útero e realização de cesariana) e a secção da sínfise púbica da grávida. É fundamental o treino das equipas obstétricas com recurso, por exemplo, a simuladores disponíveis em centros especializados como os de Coimbra e do Porto.
As consequências para o recém-nascido são a fractura da clavícula (quase sempre sem sequelas), a parésia braquial (lesão neurológica que limita a motricidade do membro superior), lesão da coluna cervical, lesões cerebrais por falta de oxigenação e morte. Do ponto de vista materno há o risco de hemorragia significativa e traumatismo perineal. Após a resolução da distócia de ombros é importante o esclarecimento dos pais acerca do sucedido e dos procedimentos adoptados.
(Imagem: http://www.sharinginhealth.ca/images/shoulder_dystocia_Alison_Martin.jpg)

De serviço

Há cinco anos fui multado no Parque das Nações. O carro estava, efectivamente, mal estacionado. A minha estupefacção resultou do facto de muitos outros veículos em iguais circunstâncias mas em ruas paralelas estarem incólumes de multa. Dirigi-me então ao agente da PSP. Explicou-me que se encontrava de serviço ao recém-inaugurado Casino de Lisboa. Para além da vigilância do edifício, a sua missão era zelar pelo cumprimento das regras de estacionamento exclusivamente nas ruas que delimitam o quarteirão. E se houvesse um assalto um pouco mais à frente? Jamais abandonaria o seu posto, disse-me, acrescentando que contactaria a central.
Na semana passada fui ao hospital onde, no 2.º semestre de 2011, estive a trabalhar. O meu objectivo era registar os resultados anátomo-patológicos das doentes que tinha operado. Ao atravessar o átrio principal hesitei acerca do local onde iria consultar o sistema informático. Acabei por escolher a sala de médicos do Bloco de Partos. Ao entrar fui recebido com entusiasmo, revi os excelentes profissionais que lá trabalham e de quem tinha saudades. Cruzei-me com a madrinha da minha filha mais velha que se encontrava de serviço e ficou combinado almoçarmos juntos após a cesariana que iria começar. Enquanto assentava os resultados dos exames na minha base de dados chegou uma enfermeira que anunciou o mal-estar de uma grávida durante a realização do CTG. Como os colegas de serviço estavam ocupados observei-a e fiz o diagnóstico de descolamento da placenta. Prepararem-na para cesariana urgente! Na sala principal a outra intervenção tinha se complicado e impôs-se abrir a segunda sala, activar o segundo anestesista e reunir outra equipa obstétrica. Acabei por mudar de roupa num ápice, desinfectar-me e operar a doente com a ajuda de uma colega que entretanto chegou. O bebé, de 36 semanas, nasceu cheio de vida, mostrando que tínhamos actuado com rapidez e eficácia. Nunca me passou pela cabeça argumentar que não estava de serviço.

Cancro ginecológico V – Ovário

O cancro do ovário é um tema de elevada complexidade. O risco, à nascença, de uma mulher vir a ter cancro do ovário é de 1,0-1,5%. A doença tanto pode afectar crianças como adultas e idosas. Trata-se da neoplasia maligna do aparelho reprodutor feminino com maior letalidade, isto é, uma elevada proporção de mulheres afectadas acaba por falecer desta patologia pois não existem sintomas específicos nem exames de rastreio com adequada relação custo:benefício.
Cerca de 90% dos cancros do ovário são epiteliais (serosos, mucinosos,…). O seu pico etário localiza-se entre os 56 e 60 anos. A obesidade e não ter filhos são alguns dos factores de risco enquanto a toma da pílula contraceptiva estroprogestativa e a remoção das trompas são factores de protecção. As queixas iniciais são vagas: irregularidade menstrual, dor pélvica, aumento do número de micções, obstipação, distensão abdominal,… Numa fase avançada os sintomas derivam da ascite e de metástases abdominais ou torácicas. A observação médica pode detectar uma massa pélvica. Os exames mais habituais são análises laboratoriais incluindo marcadores tumorais e ecografia pélvica que avalia características sugestivas de malignidade. A TC e a ressonância magnética podem ser pedidas caso se justifique. O diagnóstico definitivo é feito durante a cirurgia quando a massa é enviada para o laboratório de anatomia patológica. O objectivo cirúrgico é a ausência de tumor residual e implica remoção de todas as zonas suspeitas e biopsias múltiplas. O tratamento complementar mais relevante é a quimioterapia. Um grupo importante de tumores é “borderline” (baixo potencial maligno), fica confinado ao ovário durante muito tempo e tem melhor prognóstico.
Os cancros do ovário hereditários representam 5-10% dos cancros epiteliais e podem associar-se ao cancro da mama e ao cancro hereditário não polipóide do cólon (HNPCC). As mulheres com risco familiar acrescido devem ser enviadas a uma consulta específica.
Por fim, o ovário também é sede de metástases de cancros noutros órgãos como a mama e o aparelho digestivo.
(Imagem: http://physictourism.com/medical/cancer-therapy/ovarian-cancer-symptoms-treatment)

Cancro ginecológico IV - Vulva

O cancro vulvar é raro e representa apenas 3-5% de todas as neoplasias malignas do aparelho reprodutor feminino. Tendo em conta a sua baixa incidência é boa prática, a nível nacional, remeter as doentes para centros de referência como é o caso do Instituto Português de Oncologia em Lisboa.
O carcinoma pavimento-celular (CPC) é o mais frequente (>90%), podendo ser dividido, em função da sua génese, em dois tipos: basalóide (associado ao vírus HPV e ao tabagismo) e queratinizante (independente do vírus HPV). As mulheres com CPC vulvar têm, em média, 65 anos de idade (15% tem menos de 40 anos). Os grandes e pequenos lábios são o ponto de origem em 60% dos casos. A disseminação é feita por extensão directa às estruturas adjacentes como o ânus e a uretra, por via linfática e através da corrente sanguínea.
A maioria das mulheres não apresenta queixas numa fase inicial. Em caso de doença sintomática ocorre comichão, dor, desconforto, dor ao urinar ou a ter relações sexuais; a doente pode também notar um nódulo ou úlcera sobre os genitais externos ou gânglios aumentados na virilha.
Numa fase avançada é fácil o diagnóstico de cancro vulvar. Em estádios precoces não existem lesões que possam ser consideradas “típicas” e, sempre que há essa suspeita, deve ser efectuada uma biópsia; trata-se de um procedimento simples de executar sob anestesia local num consultório de Ginecologia.
No estádio I (tumor confinado à vulva e < 2 cm) a sobrevida aos 5 anos é de 98% e no estádio II (tumor confinado à vulva e > 2 cm) é de 85%. O factor de mau prognóstico mais importante é o envolvimento de gânglios linfáticos.
Sempre que possível o tratamento deve ser cirúrgico. A radioterapia está indicada em lesões avançadas; após a cirurgia para tratar gânglios afectados; quando não há margens cirúrgicas de segurança. A quimioterapia é usada em lesões avançadas. O apoio psicológico é importante pois a cirurgia vulvar afecta profundamente a auto-imagem.
(Imagem: http://www.gynpain.com/29.html)

Cancro ginecológico III - Colo do útero

O cancro do colo do útero (CCU) é, seguramente, a neoplasia maligna genital feminina mais mediática. Ao contrário do carcinoma do endométrio, é possível um rastreio populacional. Em Portugal, a doença afecta cerca de 1000 mulheres por ano e é responsável por cerca de 350 mortes. A infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV) é uma condição necessária, embora não suficiente para o surgimento do CCU.
Este cancro apenas dá sintomas tardiamente e a queixa mais comum é a hemorragia genital anormal, como por exemplo após as relações sexuais. O rastreio consiste na realização seriada de citologias do colo do útero após o início da vida sexual. A periodicidade desse teste é um tema controverso e deverá ser discutido com o seu Ginecologista.
O diagnóstico de CCU é habitualmente efectuado por biópsia ou conização no decurso de uma colposcopia. Aliás, numa fase muito inicial a conização proporciona também o tratamento da doença. Após o diagnóstico são realizados outros exames para avaliar a extensão da neoplasia e a condição física geral da paciente.
O estádio 0 corresponde ao CIN3; no estádio I o cancro está limitado ao colo e pode ser microscópico (IA) ou clinicamente visível (IB); no estádio II a neoplasia está para além do útero, mas não invade a parede pélvica ou o 1/3 superior da vagina; no estádio III o CCU atinge essas estruturas ou causa bloqueio à drenagem renal; no estádio IV o carcinoma envolve outros órgãos da cavidade pélvica ou à distância.
Nas doentes com estádios menos avançados e candidatas a cirurgia efectua-se uma histerectomia radical (remoção do útero, tecidos de suporte e porção superior da vagina) e excisão de gânglios linfáticos. Cumprindo critérios rigorosos e em doentes seleccionadas é possível preservar a fertilidade através de uma cirurgia designada de traquelectomia radical. A radioterapia externa, a braquiterapia, a quimioterapia e os cuidados paliativos são outras modalidades terapêuticas a equacionar em função das características da neoplasia e da mulher.
Actualmente encontra-se inserida no Plano Nacional de Vacinação uma vacina destinada às adolescentes antes de iniciarem a vida sexual e que protege contra os tipos 16 e 18 do HPV, responsáveis por uma elevada percentagem do CCU.
Aproveito a oportunidade para desejar a todos os leitores um feliz Natal.

Cancro ginecológico II - Endométrio

O carcinoma do endométrio (camada que reveste o interior do útero) é o cancro genital feminino mais frequente nos países desenvolvidos. Contudo, não existe um rastreio organizado eficiente. Tipicamente ocorre após a menopausa, sendo raro antes dos 40 anos (5% dos casos).
Existem três tipos de cancro endometrial (dependente de estrogénio, independente de estrogénio e hereditário). No primeiro tipo, o mais frequente, estão identificados vários factores de risco: primeira menstruação precoce, menopausa tardia, obesidade, não ter filhos, síndrome do ovário poliquístico e terapêutica com tamoxifeno para o cancro da mama.
A queixa mais frequente é a metrorragia (hemorragia com ponto de partida no útero) após a menopausa ou perdas sanguíneas com padrão anormal nos últimos anos da vida fértil. Felizmente a doença é sintomática precocemente e a maioria das doentes é diagnosticada no estádio I.
A manifestação ecográfica é, habitualmente, um espessamento endometrial. O diagnóstico definitivo é alcançado com uma biópsia endometrial, geralmente realizada no decurso de uma histeroscopia ou por curetagem (raspagem) uterina. As doentes realizam então outros exames para avaliar a sua condição física e perceber a extensão da neoplasia.
O estadiamento definitivo é cirúrgico. No estádio I o cancro está confinado ao útero, no II atinge o colo, no III afecta a vagina, ovários ou gânglios linfáticos e no IV atinge órgãos à distância ou o interior do recto e da bexiga. No estádio I a intervenção consiste na histerectomia (remoção do útero), anexectomia (remoção dos ovários e trompas) e, quando necessário, excisão dos gânglios linfáticos pélvicos e junto à aorta. Em função do estádio e do grau (escala de 1 a 3 que expressa a desorganização celular) da neoplasia as doentes podem necessitar de cirurgias mais complexas, radioterapia externa, braquiterapia (radioterapia intravaginal), quimioterapia ou cuidados paliativos.
(Imagem: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9294.htm)

Cancro ginecológico I - Introdução

As doenças oncológicas são uma importante causa de mortalidade e perda da qualidade de vida. Em ambos os géneros as neoplasias malignas ocupam o segundo lugar das causas de morte nos países desenvolvidos, precedidas das doenças cardiovasculares. Os órgãos mais afectados são a próstata no homem e a mama na mulher. Tanto na mulher como no homem o cancro do pulmão é o responsável pela maioria das mortes por doença maligna.
Existem medidas preventivas capazes de reduzir a incidência de determinado cancro como por exemplo não fumar e ser cuidadoso relativamente à exposição solar. Por outro lado, há intervenções médicas capazes de detectar precocemente certos tipos de cancro ou mesmo lesões pré-cancerígenas: toque rectal e doseamento do PSA (cancro da próstata), palpação mamária e mamografia (cancro da mama), citologia do colo do útero (cancro do colo do útero). Estes procedimentos devem ter em consideração as indicações internacionalmente preconizadas, as características individuais de cada doente e o risco familiar.
Face a um diagnóstico de cancro é importante estadiar a doença, isto é, saber a sua extensão local e a disseminação para gânglios linfáticos e outros órgãos (metástases). A terapêutica das doenças oncológicas, regra geral, encontra-se bem definida em protocolos clínicos. Contudo, por vezes são necessárias adaptações em função das circunstâncias dos doentes e dos recursos disponíveis. É boa prática a tomada de decisões no âmbito de grupos multidisciplinares de forma a optimizar os resultados. De uma forma genérica, em Ginecologia, as opções de tratamento são a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia e a imunoterapia.
Em doentes terminais é importante a instituição de cuidados paliativos para aliviar o sofrimento e possibilitar uma morte serena.

PUPPP

A sigla que faz o título deste artigo significa “Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy”, doença que pode ser traduzida como pápulas e placas pruriginosas urticariformes da gravidez ou erupção polimórfica da gravidez. Trata-se de uma patologia dermatológica que afecta 0,3 a 0,8% das grávidas, particularmente as mães pela 1.ª vez e as grávidas de gémeos. O seu aparecimento é súbito e geralmente ocorre no 3.º trimestre. As lesões cutâneas são vermelhas, têm um aspecto variado (placas, pápulas, pequenas vesículas, em alvo,…), dão muita comichão, afectam inicialmente o abdómen e depois disseminam, poupando a face, as palmas das mãos e as plantas dos pés. A origem desta doença não é bem conhecida; julga-se que a distensão da pele do abdómen no final da gravidez pode desencadear uma resposta inflamatória generalizada.
Habitualmente o quadro clínico é muito exuberante e isso preocupa bastante as grávidas, levando-as a uma consulta de urgência. Felizmente esta erupção cutânea não acarreta nenhuma consequência materno-fetal, regride por completo após o parto e não tem incidência superior na gravidez subsequente. No entanto, na minha opinião, justifica-se uma consulta médica para adequada avaliação diagnóstica pois, por um lado, a comichão generalizada durante a gestação pode ter outro significado potencialmente mais grave e, por outro lado, a erupção cutânea pode representar uma doença infecciosa ou alérgica.
O tratamento desta patologia é essencialmente o alívio dos sintomas: creme hidratante em quantidade abundante, anti-histamínico oral para alívio do prurido (para além de instruções no sentido de não coçar a pele pelo risco de infectar e agravar as lesões) e, em casos mais graves, um corticóide tópico ou oral para controlar o processo inflamatório.
(Imagem: http://homebirthchoices.com/?page_id=330)