Aborto IV - Tratamento

Na ameaça de abortamento de uma gestação inicial é limitado aquilo que pode ser proporcionado à grávida. A redução das actividades físicas, a abstinência sexual e o reforço hídrico oral são as recomendações habituais. Ainda que controversa, é possível a prescrição de progesterona. Geralmente sugere-se à grávida uma reavaliação clínica e ecográfica dentro de duas semanas ou, mais cedo, se sobrevier febre, dor pélvica intensa ou hemorragia genital muito abundante. Quando há dúvidas sobre a viabilidade da gravidez e pretende-se uma resposta em pouco tempo, pode ser doseada a hormona gonadotrofina coriónica humana (beta-HCG) no sangue da grávida com 48 horas de intervalo. O valor individual de cada determinação tem pouca importância, contudo, numa fase inicial, aumentos superiores a 67% sugerem que a gestação é evolutiva.
No abortamento em evolução é importante monitorizar os sinais vitais e as perdas sanguíneas, colocar um acesso venoso, iniciar hidratação endovenosa e administrar analgésicos para alívio da dor. Quando se associa uma anemia aguda pode ser necessária a transfusão sanguínea e, face à suspeita clínica e laboratorial de infecção, devem ser administrados antibióticos.
Perante uma mulher com aborto retido, abortamento incompleto ou gravidez anembrionada o objectivo é evacuar a cavidade uterina. Tendo em vista o futuro reprodutivo, os custos, benefícios e riscos das opções terapêuticas a indução da expulsão com fármacos precedida ou não de um período de espera afigura-se como a melhor estratégia. O controlo do tratamento é feito por ecografia pélvica. A falência da terapêutica farmacológica, a hemorragia clinicamente relevante e a infecção grave são factores que motivam a evacuação uterina cirúrgica a qual pode ser realizada por aspiração ou curetagem, geralmente sob anestesia geral.
O tratamento do abortamento recorrente está subordinado à respectiva causa: cirurgia para correcção de miomas submucosos, sinéquias e septos uterinos; ácido acetilsalicílico e/ou heparina de baixo peso molecular nas patologias que predispõem para tromboses vasculares;…
(Imagens: http://www.prolifelouisiana.org/uploads/images/Curette.jpg; http://i.pbase.com/o6/82/567982/1/75101154.caBX2gDb.syringe44671s.jpg)

Aborto III - Causas

O abortamento espontâneo (AE) é um fenómeno bastante frequente. Entre 25 a 30% de todas as fecundações perdem-se antes ou imediatamente após a implantação do embrião e, regra geral, passam despercebidas. Quando, na ausência de sinais ecográficos, a única evidência da gestação é um teste positivo é comum usar-se a expressão “gravidez bioquímica”. Entre 10 a 15% das mulheres com uma gravidez clinicamente identificada sofrem um AE, o qual ocorre, em 80% dos casos, nas primeiras 12 semanas de gestação.
Existem várias causas para os AE. As anomalias morfológicas do embrião e as alterações cromossómicas são uma causa frequente para a perda gestacional; assim, o abortamento pode ser encarado como um processo de selecção natural e de controlo da qualidade reprodutiva. Determinadas doenças infecciosas como a rubéola e a clamídia afectam o desenvolvimento embriofetal e aumentam o risco de AE.
Do ponto de vista materno existem diversos factores que aumentam a incidência de AE como por exemplo o lúpus, a diabetes mellitus, o consumo excessivo de tabaco, álcool e drogas e a exposição a radiações e agentes químicos como o benzeno e o chumbo. A nível uterino múltiplas condições aumentam o risco de AE: miomas submucosos, sinéquias (áreas de adesão fibrosa entre as paredes desse órgão), certas malformações como a existência de septos e a incompetência cérvico-ístmica. A incapacidade de o ovário produzir progesterona em quantidade adequada para manter a gravidez na sua fase inicial é designada de insuficiência luteínica e tem sido apontada como causa de AE. As trombofilias (deficiência de antitrombina e das proteínas C e S, mutação de Leiden do factor V, síndrome dos anticorpos antifosfolípidos,…) representam um conjunto de patologias que predispõem para tromboses vasculares e aumentam a probabilidade de AE. Há também mecanismos imunológicos envolvidos no AE, tema de elevada complexidade e ainda sob investigação científica.
(Imagens: http://www.humane-genetik.de/zytogenetik2.html; http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PI/18512)

Aborto II - Lei

A Lei portuguesa pune as grávidas que abortam ilegalmente com pena de prisão até 3 anos e aqueles que as fazem abortar com penas até 3 anos (se agirem com o consentimento da mulher) ou de 2 a 8 anos (se actuarem sem o consentimento da grávida). As penas são agravadas para quem pratica habitualmente o aborto ou fá-lo com intenção lucrativa ou quando do aborto resulta a morte da mulher ou ofensa à integridade física grave.
O artigo 142.º do Código Penal explicita os casos em que a interrupção da gravidez não é punível desde que efectuada por um médico, ou sob a sua direcção, em estabelecimento de saúde oficial ou oficialmente reconhecido e com o consentimento da grávida. A alínea a) salvaguarda a interrupção desde que esta constitua o único meio de remover perigo de morte ou de grave e irreversível lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da grávida. Esta alínea não se refere especificamente ao aborto. Permite, por exemplo, a indução do trabalho de parto ou a realização de uma cesariana antes do tempo por doenças graves como a pré-eclâmpsia. A alínea b) possibilita a interrupção nas primeiras 12 semanas de gestação como forma de evitar perigo de morte ou de grave e douradora lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da grávida. A alínea c) permite a interrupção quando houver seguros motivos para prever que o nascituro virá a sofrer, de forma incurável, de grave doença ou malformação congénita, e for realizada nas primeiras 24 semanas, excepcionando-se as situações de fetos inviáveis, caso em que a interrupção poderá ser praticada em qualquer altura. Ao abrigo da alínea d) pode ser executada, nas primeiras 16 semanas, a interrupção de uma gravidez que tenha resultado de um crime contra a liberdade e autodeterminação sexual. A alínea e) diz respeito à interrupção voluntária da gravidez e exclui a ilicitude do aborto quando realizado a pedido da grávida nas primeiras 10 semanas de gestação e após um período de reflexão de 3 dias.

Aborto I - Definições

O aborto tem implicações médicas, psicológicas, relacionais e religiosas. Do ponto de vista técnico “aborto” significa o produto de concepção expulso antes das 22 semanas de gravidez ou com menos de 500 gramas; “abortamento” é o processo através do qual ocorre a expulsão. Na área de Lisboa não é usual empregar-se o segundo termo. Até às 10 semanas referimos que se trata de um embrião e, a partir daí, de um feto.
Podemos classificar o aborto consoante a fase da gravidez: 1.º ou 2.º trimestre. Outra forma de designá-lo relaciona-se com a origem: espontânea, por vontade da mulher (dentro ou fora do enquadramento legal) ou medicamente induzida, por exemplo, no contexto de malformações. Independentemente da origem, quando há um processo infeccioso sobreposto denomina-se de aborto séptico. Quando uma mulher sofre três ou mais abortos consecutivos espontâneos diz-se que tem abortos de repetição.
No âmbito dos abortos espontâneos existem várias entidades.
A ameaça de aborto consiste numa gravidez evolutiva ou potencialmente evolutiva complicada por metrorragia (hemorragia oriunda do útero).
No aborto em evolução ocorre dor, metrorragia, abertura do colo útero e expulsão em curso ou iminente dos produtos de concepção.
No aborto completo, tal como o nome indica, ocorreu a expulsão da totalidade das estruturas gestacionais, o colo encontra-se fechado e, ecograficamente, não se identificam restos na cavidade uterina. Contrariamente, no aborto incompleto persistem restos ovulares (imagem superior).
Na gravidez anembrionada (imagem inferior) o saco gestacional cresce, pode até surgir uma vesícula vitelina mas o embrião não se forma; uma das definições ecográficas é a existência de um saco gestacional com mais de 20 mm de diâmetro sem embrião no seu interior.
No aborto retido há uma interrupção do desenvolvimento do embrião; uma das definições é a existência de um embrião com mais de 5 mm de comprimento sem batimentos cardíacos.
(Imagens: http://www.medicationabortion.com/mifepristone/ultrasound2.jpg; http://images.radiopaedia.org/images/145/f53480b47e02a64528a3d28fede43e.jpg)

Incompetência cérvico-ístmica

A incompetência, ou como prefiro designar, insuficiência cérvico-ístmica (ICI) é uma patologia que pode afectar até 1,8% das grávidas e consiste na incapacidade do útero reter a gravidez, resultando em abortos do 2.º trimestre e partos antes do tempo.
A causa da ICI não está inteiramente esclarecida; sabe-se, todavia, que os colos destas mulheres têm certas alterações bioquímicas como, por exemplo, menos elastina e mais músculo liso. Identificaram-se alguns factores de risco para a ICI: malformações uterinas, conizações, curetagens e lacerações do colo durante o parto.
A doença manifesta-se pelo apagamento e dilatação do colo na ausência de contracções dolorosas. Progressivamente, a bolsa de águas descai (IMAGEM SUPERIOR - bolsa amniótica procidente na vagina e contendo a perna do feto) e, exposta ao ambiente da vagina, rompe, levando à expulsão do feto. Com o advento da ecografia tornou-se possível monitorizar, em particular nas grávidas com antecedentes de aborto tardio e parto pré-termo, as modificações do colo uterino: afunilamento e encurtamento. Antes da gravidez não é possível, com segurança, diagnosticar a ICI.
A cerclage cervical (IMAGEM INFERIOR) consiste em abraçar e apertar o colo com um fio de sutura. Trata-se de uma cirurgia facilmente executada por via vaginal sob anestesia geral ou raquidiana. A intervenção pode ser efectuada de forma preventiva no início do 2.º trimestre em mulheres com antecedentes sugestivos de ICI. A cerclage também pode ser terapêutica quando o colo uterino apresenta alterações ecográficas típicas de ICI antes de ocorrer uma franca protusão da bolsa amniótica para a vagina.
O repouso físico e a abstinência sexual são fundamentais. Certas mulheres têm de ficar internadas várias semanas em repouso absoluto e com os membros inferiores elevados; nestas situações é necessária a prevenção de tromboses venosas e fisioterapia para minorar a atrofia muscular. Não deve ser descurado o apoio psicológico destas grávidas que, frequentemente, desenvolvem sintomas depressivos e de ansiedade.
(Imagens: http://radiographics.rsna.org/content/23/3/703/F37.large.jpg; http://studentrntiffany.files.wordpress.com/2010/05/cerclage.jpg)

LASER

LASER é um acrónimo que significa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Existem diversos tipos de LASER e são múltiplas as suas aplicações em Medicina. O âmbito deste artigo é apenas o tratamento de lesões do colo uterino, vagina e vulva.
A utilização do LASER encontra-se bastante difundida em Portugal e esta tecnologia encontra-se disponível em unidades de saúde públicas e privadas. De uma forma simplista podemos afirmar que o LASER possibilita duas vertentes terapêuticas: a destruição ou vaporização da lesão e a excisão ou remoção do tecido afectado.
Constituem exemplos de patologias passíveis de destruição por LASER: condilomas vulvares, vaginais e do colo uterino e zonas de infecção por HPV com alteração da arquitectura celular como o CIN 1 e o VaIN 1 (lesões de baixo grau do colo do útero e da vagina, respectivamente). A nível dos procedimentos excisionais destaco, por exemplo, a conização com LASER e a remoção em bloco de condilomas, quistos e VaIN2-3 (lesões vaginais de alto grau).

Durante um tratamento ao nível do tracto genital inferior com recurso a LASER a mulher deita-se na marquesa ginecológica, é colocado um espéculo na vagina acoplado a um aspirador de fumos (excepto quando se pretende tratar lesões externas). Certos procedimentos podem ser realizados, em segurança, sem anestesia local como a destruição de CIN 1. Porém, em muitos casos é injectado um anestésico local (por vezes este fármaco tem adicionada uma substância que reduz a hemorragia e, nesses casos, é normal sentir, transitoriamente, palpitações e tremores). Durante o procedimento o médico manobra delicadamente o LASER e recorre ao colposcópio para melhor visualizar a lesão. É importante concentrar-se para não realizar movimentos bruscos quando o feixe de luz está activo pois o LASER pode acertar em zonas sensíveis não anestesiadas e provocar dor intensa e queimadura.

Após o tratamento é marcada uma consulta para reavaliação clínica; deve cumprir o período de abstinência sexual que lhe for recomendado; podem ser prescritos analgésicos ou produtos de aplicação local.
(Imagem: http://www.lifelinemed.net/specialties/gynecology/)

HPV

O HPV (vírus do papiloma humano) tem a capacidade de infectar a pele e as mucosas e apresenta vários subtipos designados por um número. As doenças provocadas pelo vírus podem ser benignas (verrugas genitais ou noutros locais do corpo e lesões nas vias respiratórias) ou malignas (cancro do colo do útero, vagina, vulva, ânus, pénis, boca e garganta). É possível agrupar os vírus que infectam a região anogenital em função do risco de provocarem cancro: alto risco ou oncogénicos (subtipos 16, 18, 31, 33 e 45, por exemplo), baixo risco (6 e 11, por exemplo) e risco intermédio.
A indução de uma neoplasia pelo HPV é explicada pelo facto de o vírus possuir genes que, após a infecção de determinado indivíduo, começam a ser transcritos; dessa transcrição resultam proteínas que vão inibir a morte controlada e normal das células (apoptose) e estimular as células atingidas a se multiplicarem desenfreadamente.
A actividade sexual é a via de transmissão mais frequente e, por sua vez, o HPV é a infecção sexualmente transmissível mais frequente. O preservativo não é totalmente eficaz na prevenção do contágio e a transmissão do HPV não implica um acto sexual com penetração. A transmissão materno-fetal, o contacto directo não sexual e a partilha de objectos como toalhas de banho constituem formas raras de propagação viral.
Quase todas as pessoas, ao longo da sua vida, contactam com pelo menos um subtipo do HPV. Em condições normais o sistema imunitário é capaz de eliminar o vírus. Quando as células de defesa são incapazes de debelar a infecção desenvolvem-se lesões que são facilmente identificadas pelos doentes como as verrugas genitais ou outras que permanecem assintomáticas durante muito tempo como as doenças do colo do útero.
O diagnóstico assenta na observação médica e em exames complementares de diagnóstico. A citologia do colo do útero é o único rastreio universal preconizado. O tratamento não é fácil pois não existe um medicamento que elimine o vírus. De um modo geral, a terapêutica incide sobre as lesões existentes, daí a importância da sua identificação precoce.
(Imagens: http://www.google.pt/imgres?imgurl=http://www.corposaun.com/wp-content/uploads/2010/11/HPV-c%C3%A2ncer.jpg&imgrefurl=http://www.corposaun.com/virus-hpv-pode-causar-danos-em-boca-e-garganta/12070/&usg=__6jpajtKgk6VUzjABi9PQR5TUoes=&h=296&w=325&sz=154&hl=pt-PT&start=0&zoom=1&tbnid=yNUNQtOQPFYrUM:&tbnh=117&tbnw=128&ei=X6IJToGwCYOk8QOOv9ho&prev=/search%3Fq%3Dhpv%26um%3D1%26hl%3Dpt-PT%26safe%3Doff%26sa%3DN%26biw%3D1280%26bih%3D568%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&iact=rc&dur=94&page=1&ndsp=22&ved=1t:429,r:5,s:0&tx=126&ty=68; http://www.healthwatchcenter.com/wp-content/uploads/2007/09/hpv.jpg)

Maturação pulmonar

A idade gestacional (IG) normal para o parto está compreendida entre as 37 e as 42 semanas e 0 dias. No entanto, por vezes os bebés nascem antes do tempo (5-10%) e são designados de prematuros. A sua evolução clínica e a sua futura qualidade de vida dependem de vários factores como a IG, o peso e o motivo que condicionou o parto antecipado.
Uma das intervenções obstétricas que se revestiu de enorme sucesso na melhoria do prognóstico destas crianças consiste na estimulação da maturação pulmonar fetal. A ideia subjacente é acelerar o amadurecimento dos pulmões, reduzindo as complicações neonatais (dificuldade respiratória, hemorragia cerebral, enterocolite necrotizante e morte). Esse propósito é alcançado medicando as grávidas com betametasona, um fármaco que pertence à família dos corticóides. Advoga-se que a medicação seja dada quando existe uma elevada probabilidade de o parto ocorrer antes do tempo (rotura da bolsa amniótica, ameaça de parto pré-termo e certas patologias materno-fetais como a pré-eclâmpsia e a restrição do crescimento fetal) e quando a grávida apresenta uma IG entre as 24 semanas e as 34 semanas e 6 dias. Certas situações requerem uma abordagem individualizada como, por exemplo, o feto polimalformado em que é admissível não intervir.
A administração é feita por via intramuscular e implica duas doses de 12 mg com um intervalo de 24 horas. Embora o efeito máximo seja verificado após a 2.ª toma, existe algum benefício quando o bebé nasce menos de 24 horas após a 1.ª dose. Apesar de ser um tema controverso, a repetição de ciclos de corticóides não é defendida pela maioria dos protocolos. Existem poucas contra-indicações como, por exemplo, infecção materna muito grave. Uma das complicações frequentes é o descontrolo metabólico das grávidas diabéticas.
Quando estiver numa situação em que é provável o parto ocorrer entre as 24 e as 34 semanas e 6 dias, discuta com o seu médico a estimulação da maturação pulmonar e se é possível aguardar pelo seu benefício máximo (após a 2.ª dose).
(Imagem: http://www.lungcarecenter.com/images/lungs.gif)

Conização

A conização é um procedimento cirúrgico realizado com bisturi, LASER ou ansa diatérmica que possibilita a terapêutica de lesões do colo do útero. Independentemente da técnica, o objectivo é remover uma fatia de colo uterino, englobando a lesão que se pretende excisar. A conização está indicada, por exemplo, nas lesões displásicas graves do colo (CIN 2 e 3) e nas lesões de baixo grau (CIN 1) muito extensas ou que se prolongam para o canal cervical.
Descreve-se a conização com recurso a ansa diatérmica. A doente posiciona-se na marquesa ginecológica e o médico introduz um espéculo metálico acoplado a um extractor de fumos. Após a observação do colo com o colposcópio é seleccionada a ansa a utilizar: trata-se de um filamento metálico em forma de semi-elipse ou semi-circunferência fixo a um manípulo, por sua vez ligado a uma fonte de energia eléctrica. Administra-se um anestésico local no colo do útero: é natural ocorrer uma sensação de picada e um desconforto caracterizado por palpitações e tremores. Em seguida o médico liga o extractor de fumos e activa a ansa no modo “corte”, passando-a na zona de colo a remover. É importante que, nesta fase, a doente fique imóvel. Recolhe-se, também, uma amostra de células do canal cervical com escovilhão ou cureta e todo o material é enviado para exame histológico. A ansa é retirada do manípulo, sendo substituída por um dispositivo que permite estancar a hemorragia através da energia eléctrica. No final do procedimento confirma-se que não existem zonas de sangramento e o material é removido. Nas quatro semanas após a conização a mulher não deve introduzir tampões, tomar banho de imersão, frequentar piscinas ou ter relações sexuais. Neste período é normal haver um corrimento mais abundante.
As complicações são pouco frequentes e incluem hemorragia, infecção e traumatismo da bexiga e da vagina por toque acidental da ansa activada. A conização torna o colo mais curto e há maior risco de abortamento do 2.º trimestre e parto pré-termo.
(Imagem: http://my.clevelandclinic.org/PublishingImages/HIC/hic-leep-procedure.gif)

Aloimunização Rh D

O grupo de sangue é definido por proteínas que existem à superfície dos glóbulos vermelhos. Assim, há os grupos AB, A, B e 0 (zero) e quando a eles nos referimos também dizemos se são “positivos” ou “negativos”. Isso deve-se, respectivamente, à presença (85% dos casos) ou ausência (15%) do factor D do sistema Rh. Para além desse sistema existem outros como Kell, MNS e Duffy.
Na aloimunização Rh D (IMAGEM DE CIMA), anticorpos da mãe (Rh D-) atravessam a placenta, reconhecem e destroem os glóbulos do feto que possuem factor D (Rh D+), provocando a doença hemolítica perinatal (DHP). Para que este fenómeno ocorra é necessário que, no passado daquela mulher, o sistema imunitário tenha contactado com células Rh D+ (gravidez anterior, toxicodependência com partilha de seringas e transfusões). Na DHP verifica-se anemia no bebé, a qual pode levar à hidrópsia (inchaço generalizado e derrames em serosas como o peritoneu, a pleura e o pericárdio), a lesões orgânicas irreversíveis e à morte (intra-uterina ou após o nascimento).
É fundamental a prevenção desse tipo de contactos, assumindo um papel de destaque a administração de imunoglobulina (Ig) anti-D em situações específicas: aborto ou ameaça de aborto, gravidez ectópica, mola hidatiforme, após uma técnica obstétrica invasiva como a amniocentese ou a biópsia das vilosidades coriónicas, após traumatismo abdominal na 2.ª metade da gravidez, após versão cefálica externa, às 28 semanas de gestação quando o teste de Coombs indirecto é negativo e após o parto de um recém-nascido Rh D+. A introdução da Ig anti-D na prática clínica reduziu a taxa de aloimunização Rh D de 16% para 0,2%. Trata-se de um fármaco injectável e deve ser administrado precocemente, de preferência nas primeiras 72 horas após o evento. Em situações recorrentes, não é necessário fazer nova administração se a anterior tiver ocorrido há menos de 3 semanas.

Apesar da implementação de medidas preventivas da aloimunização Rh D, continua a ser importante a vigilância adequada das grávidas Rh negativas. Estas mulheres realizam periodicamente o teste de Coombs indirecto (IMAGEM CENTRAL). Trata-se de uma análise sanguínea em que são pesquisados anticorpos maternos capazes de reconhecer e destruir glóbulos vermelhos Rh D+. Quando os resultados são negativos, a grávida pode ser tranquilizada; propõe-se a administração de imunoglobulina anti-D às 28 semanas de gestação somente se o teste realizado cerca de duas semanas antes for negativo. Esta dose previne que o sistema imunitário da mãe fique sensibilizado durante eventuais trocas sanguíneas com o feto no final da gestação. A partir deste momento a análise não deve ser repetida.
Quando o teste é positivo há que saber o respectivo valor (ou título), expresso sob a forma de uma fracção matemática (1/2, 1/4,…). Considera-se crítico quando o denominador é igual ou superior a 16. Nestes casos é feita uma avaliação ecográfica seriada para determinar se existe evidência de anemia no bebé. Um dos parâmetros analisados é a velocidade do sangue na artéria cerebral média (IMAGEM DE BAIXO). Quando os valores são normais a gravidez evolui até por volta das 38-39 semanas, altura em que se provoca o parto se não houver contra-indicação para a via vaginal. Se os valores estiverem alterados (fluxo demasiado rápido), pode ser executada uma cordocentese (colheita de sangue do cordão umbilical) e, caso se confirme a anemia, procede-se a uma transfusão intra-uterina ou ao parto.
A opção pela vigilância por amniocenteses seriadas, apesar dos riscos e da menor sensibilidade e especificidade, continua a ser válida em casos seleccionados e possibilita verificar ad initio se o grupo sanguíneo fetal é, realmente, Rh D+.
Devido à complexidade destes casos, é fundamental o empenho de toda a equipa médica e o esclarecimento do casal acerca das opções diagnósticas e terapêuticas.

(Imagens: http://www.google.pt/imgres?imgurl=http://lh5.ggpht.com/_lo6dMUWpLMA/S06u7Z6FTnI/AAAAAAAAAOE/K5INBYlYuII/Hemolytic%2520Disease%2520of%2520the%2520Fetus%2520and%2520Newborn.jpg&imgrefurl=http://www.lookfordiagnosis.com/images.php%3Fterm%3DRh%2BIsoimmunization%26lang%3D1%26from%3D56&usg=__8GTiaGkgRrG97nvRXw67J3kfCpE=&h=320&w=400&sz=33&hl=pt-PT&start=23&zoom=1&tbnid=5mLAoJedrZodxM:&tbnh=119&tbnw=149&ei=xvnHTcjYNIuwhAeHna38Aw&prev=/search%3Fq%3Disoimmunization%26um%3D1%26hl%3Dpt-PT%26biw%3D1345%26bih%3D564%26tbm%3Disch0%2C592&um=1&itbs=1&iact=hc&vpx=843&vpy=213&dur=0&hovh=201&hovw=251&tx=157&ty=120&page=2&ndsp=23&ved=1t:429,r:20,s:23&biw=1345&bih=564; http://www.womenshealthsection.com/content/art_images/obsdu008a.jpg; http://www.merckmanuals.com/media/professional/figures/Figure2sec11ch131_eps.gif)