Terapêutica hormonal

A terapêutica hormonal de substituição ou de compensação ou apenas terapêutica hormonal (TH) são expressões que designam um conjunto de medicamentos hormonais direccionados às consequências nefastas da menopausa.
Os seus benefícios são o tratamento dos sintomas vasomotores (afrontamentos) e da atrofia urogenital, a prevenção da osteoporose e do cancro do cólon. Os potenciais riscos incluem o tromboembolismo venoso, doenças cardiovasculares e o cancro da mama. Existem mulheres que não podem iniciar esta medicação, nomeadamente, as doentes com trombose activa, doenças agudas do fígado, cancros dependentes de hormonas e hemorragia vaginal de causa não esclarecida. A incidência destas complicações é reduzida quando as pacientes são cuidadosamente avaliadas antes de começarem a TH. A eficácia e segurança do tratamento são tanto maiores quanto mais cedo for iniciado. Na menopausa precoce (antes dos 40 anos de idade) é aconselhável a instituição de TH pelo menos até à idade média da menopausa.
Os fármacos podem ser administrados por via oral (em comprimidos), por via transdérmica (adesivos cutâneos) ou por via vaginal (cremes ou óvulos). Estes últimos têm por objectivo o tratamento de queixas locais como o ardor, dor e secura vaginal, dor durante as relações sexuais e alterações urinárias.
A TH após a menopausa visa a melhoria da qualidade de vida, devendo ser individualizada às características e necessidades de cada mulher. É fundamental o acompanhamento clínico numa consulta de Ginecologia, a discussão acerca da duração da TH e a realização de exames periódicos como análises clínicas, citologia do colo uterino, ecografia pélvica e mamografia.
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Cesariana

A cesariana é uma cirurgia que permite a extracção do feto por via abdominal. O procedimento requer a presença de dois médicos. Após a desinfecção da barriga da grávida, são colocados os campos cirúrgicos esterilizados. É feita uma incisão transversal na região supra-púbica. Em seguida, é aberto o tecido subcutâneo e a bainha (aponevrose) que reveste os músculos abdominais, os quais são, posteriormente, afastados. Depois, é aberto o peritoneu, a parede anterior do útero e a membrana amniótica. Segue-se a extracção do bebé e da placenta. O útero é suturado e, subsequentemente, faz-se a revisão da cavidade pélvica, limpando-a. A aponevrose e o tecido subcutâneo, quando espesso, também são suturados. A pele pode ser encerrada com agrafes, pontos separados ou sutura contínua intradérmica.
A cesariana pode ser programada quando existe uma contra-indicação ao parto vaginal detectada durante a gravidez, por exemplo, placenta prévia. Outras cesarianas são realizadas durante o trabalho de parto por suspeita de sofrimento fetal, paragem da dilatação, suspeita de incompatibilidade feto-pélvica,... Certas intervenções são feitas num clima de emergência como no caso de um descolamento de placenta.
As principais complicações são: trombose venosa, embolia pulmonar, infecção da parede abdominal, lesão acidental de estruturas abdominais como a bexiga, hemorragia extensa com necessidade de histerectomia e risco de rotura do útero na gravidez seguinte.
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Dispositivo intratubário

A colocação de um dispositivo intratubário é uma técnica de contracepção definitiva que consiste no encerramento das trompas de Falópio, impedindo a fecundação dos óvulos. O procedimento não requer anestesia, pode ser efectuado em regime de ambulatório e tem uma curta duração.
A introdução faz-se com recurso à histeroscopia (Saúde da Mulher 17/10/2009), uma técnica que permite a visualização do interior da cavidade uterina através da vagina e do colo do útero. Após a identificação dos orifícios das trompas, os dispositivos (fibras de polietileno envoltas numa hélice de níquel e titânio com 4 cm) penetram nas trompas de Falópio com o auxílio do fio guia. Em 2 a 3% de doentes o dispositivo é impossível de colocar.
A mulher pode retomar a sua vida quotidiana logo após este processo. Ao longo de 3 meses a presença dos dispositivos irá induzir uma reacção de fibrose no interior das trompas, condicionando a sua obliteração. Contudo, nestes primeiros meses o dispositivo não é eficaz pelo que a mulher deve manter um outro método contraceptivo. No final desse período é realizada uma radiografia simples da bacia. Se estiver tudo bem a paciente pode interromper o método contraceptivo adicional. Em caso de dúvida é efectuada uma histerossalpingografia (exame radiológico em que é introduzido contraste pelo colo uterino) para verificar se as trompas estão ocluídas. Na rara hipótese de não ter sido eficaz, a paciente pode ser proposta para laqueação de trompas por laparoscopia.
Este método não está associado a complicações graves, não altera os ciclos menstruais, a vida sexual nem a menopausa; não implica anestesia, cicatrizes nem hospitalização. Trata-se de um processo irreversível com uma taxa de sucesso muito próxima de 100% no que respeita à prevenção de gravidezes indesejadas.
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Fórceps

O fórceps é um instrumento metálico constituído por dois ramos e permite a tracção e a rotação da cabeça do feto. Cada ramo é composto por uma colher, uma peça intermediária e um cabo. A colher é, geralmente, fenestrada; tem uma curvatura pélvica (convexa) que se apoia na bacia da mãe e uma curvatura cefálica (côncava) que contacta com a cabeça do bebé. A forma mais frequente de articulação dos dois ramos consiste no encaixe por deslizamento (articulação inglesa). Existem diversos tipos de fórceps: Simpson, Naegelle, Kielland, Piper,…
As suas indicações são: período expulsivo prolongado, exaustão materna, suspeita de sofrimento fetal na fase final do trabalho de parto, necessidade de abreviar o período expulsivo devido a uma doença materna e retenção da cabeça num parto pélvico (bebés que nascem de nádegas).
É importante cumprir alguns pré-requisitos: posicionar a grávida na marquesa e esclarecê-la acerca do procedimento; dilatação completa; contracções regulares; bolsa amniótica rota; não haver suspeita de incompatibilidade feto-pélvica; bexiga materna vazia; analgesia adequada; total conhecimento da posição da cabeça do bebé, a qual deve estar suficientemente descida no canal de parto; presença de médicos e de enfermeiros com experiência; sala operatória disponível.
O fórceps é inicialmente montado na mesa de apoio. Cada ramo é introduzido suavemente e a sua articulação deve ocorrer facilmente. A tracção é exercida em simultâneo com as contracções uterinas e os esforços expulsivos da grávida. Neste tipo de parto recomenda-se a protecção do períneo e a realização de uma episiotomia. Os ramos são desarticulados após a exteriorização da cabeça.
Existem algumas complicações associadas, nomeadamente, escoriações e equimoses do couro cabeludo e da face, hemorragia sob o escalpe ou intracraniana, lesão neurológica, fracturas ósseas e traumatismo do canal de parto.
(Imagem: http://www.smasterent.com/images/new/dispos2.gif)

Menopausa

A menopausa consiste na cessação da vida menstrual em consequência de falência ovárica definitiva; ocorre habitualmente entre os 45 e os 55 anos de idade e é definida pela data do último período menstrual. O diagnóstico clínico só pode ser efectuado um ano após essa última menstruação. Diz-se que a menopausa é precoce se acontecer antes dos 40 anos de idade. A pré-menopausa, em sentido estrito, compreende o período entre o início do declínio da função ovárica e a menopausa; a peri-menopausa engloba a pré-menopausa até um ano após a menopausa; a pós-menopausa reúne o tempo que se segue à última menstruação e constitui uma nova etapa na vida da mulher.
A redução da produção de hormonas femininas acompanha-se de diversos sintomas: afrontamentos, suores nocturnos, insónias, irritabilidade, fadiga, dificuldade de concentração, dores de cabeça, palpitações, mal-estar, diminuição do desejo sexual e secura vaginal. Nalgumas mulheres estas queixas condicionam uma elevada repercussão na vida quotidiana e necessitam de terapêutica adequada. Após a menopausa as mulheres têm um risco acrescido de múltiplas patologias: doença cardiovascular (enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença arterial dos membros inferiores), atrofia urogenital, osteoporose,…
Existem algumas medidas práticas que contribuem para o bem-estar físico e psicológico após a menopausa: ter uma alimentação equilibrada, rica em lacticínios, frutas, legumes e fibras; usar vestuário confortável e fresco; praticar exercício físico ou fazer caminhadas regulares; tomar banhos de Sol (com moderação); exercitar a memória; deixar de fumar; dormir sonos regulares;…
É fundamental um acompanhamento médico após a menopausa para o estabelecimento de um plano individual de terapêutica e vigilância clínica.
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Ventosa

A ventosa obstétrica é um instrumento de vácuo que, nalgumas circunstâncias, auxilia a realização de um parto por via vaginal. É composta por uma bomba de vácuo, um cabo maleável e uma campânula, aplicada sobre o escalpe do bebé. O ponto de aplicação localiza-se sobre a linha média, um pouco à frente da fontanela (moleirinha) posterior do feto..
As suas principais indicações são: período expulsivo prolongado, má colaboração ou exaustão maternas, suspeita de sofrimento fetal na fase final do trabalho de parto e necessidade de abreviar o período expulsivo devido a uma doença materna.
É importante reunir algumas condições antes de se iniciar este tipo de parto instrumentado: posicionar a grávida na marquesa e esclarecê-la acerca do procedimento; dilatação completa; bolsa amniótica rota; não haver suspeita de incompatibilidade feto-pélvica; analgesia adequada; bebé virado de cabeça para baixo, suficientemente descido no canal de parto; presença de médicos e de enfermeiros com experiência; existência de sala operatória disponível caso seja necessário realizar uma cesariana.
Após a aplicação da campânula cria-se o vácuo pressionando a bomba e, seguidamente, faz-se tracção em simultâneo com o esforço expulsivo materno, durante uma contracção. A ventosa descola automaticamente se a força de tracção for excessiva ou realizada numa direcção errada. A episiotomia (corte no períneo) é executada sempre que se justifique. O vácuo é libertado após a exteriorização da cabeça. É normal a marca da ventosa permanecer no couro cabeludo nos dias imediatamente a seguir ao parto.
Existem algumas complicações associadas, nomeadamente, escoriação do couro cabeludo, hemorragia sob o escalpe ou intracraniana e traumatismo do canal de parto.
(Imagem: http://www.kentecmedical.com/img/ClinicalInnovationsKiwiAllTypes.jpg)

Ecografia ginecológica

A ecografia ou ultrassonografia ginecológica, realizada por médicos radiologistas e ginecologistas, é um exame complementar de diagnóstico que permite visualizar, com elevado detalhe anatómico, os órgãos pélvicos. Hoje em dia tornou-se uma valiosa ferramenta na prática clínica ginecológica.
O princípio básico da ecografia reside na utilização de ultrassons que são emitidos por uma sonda, reflectidos pelos tecidos do organismo, captados pela mesma sonda e, subsequentemente, convertidos em imagem.
Existem duas vias de abordagem complementares: supra-púbica e endovaginal. Na primeira, a doente deve ter a bexiga bem cheia de modo que a urina nela contida facilite a observação do útero e dos ovários; o exame requer a aplicação de gel no abdómen e a utilização de uma sonda convexa. Na segunda, a doente é posicionada numa marquesa ginecológica ou numa cama com uma almofada sob as nádegas e é introduzida na vagina uma sonda ecográfica, devidamente coberta com um preservativo; é preferível que a bexiga esteja vazia nesta parte da ultrassonografia. Durante o exame o ambiente da sala encontra-se obscurecido para facilitar ao médico a leitura das imagens.
A ecografia tem diversas indicações em Ginecologia, designadamente, a avaliação de doentes com hemorragia genital anormal, dor pélvica aguda ou crónica, dor durante as relações sexuais, infertilidade, perturbações menstruais,… Possibilita ainda a vigilância de algumas patologias como miomas uterinos ou quistos do ovário, em relação aos quais se tenha optado por uma atitude não cirúrgica.
O relatório de uma ecografia ginecológica deve descrever com detalhe os achados patológicos bem como as características das estruturas de referência.
(Imagem: http://www.mimaradiology.com/images/content/Ultrasound_image.jpg)

Varicela e Gravidez

A varicela é uma doença viral frequente na infância, tem um período de incubação de 15 dias, é infecciosa desde 2 dias antes das lesões da pele até 5 dias após a formação das crostas, transmite-se por via respiratória ou contacto directo e, geralmente, o seu quadro clínico é benigno. É comum ocorrer febre, mal-estar, dor de cabeça, falta de apetite e lesões cutâneas na face, tronco e membros, com a seguinte evolução cronológica: mácula, pápula, vesícula, pústula e crosta.
5% dos casos ocorrem em adultos, atingindo 1 em cada 2000 grávidas. Para a mãe a doença é mais grave, podendo desenvolver pneumonia e infecção do sistema nervoso central. Administra-se antivirais nos quadros graves. As complicações fetais são: malformações (até 6,5% dos casos no 1.º trimestre e até 1,1% no 2.º e 3.º trimestres), baixo peso e varicela neonatal (se a grávida for infectada pouco tempo antes do parto).
Se uma grávida já teve varicela não precisa preocupar-se. Se se verificar um contacto e a grávida nunca teve varicela, pode ser feita uma análise para confirmar se, efectivamente, não possui anticorpos oriundos de uma infecção antiga. A grávida não imune é medicada com um soro protector (imunoglobulina) nas primeiras 48 a 96 horas após a exposição. Se a grávida desenvolver a doença ou as análises mostrarem uma alteração do perfil de anticorpos, há risco de zona na infância se a gravidez tiver mais de 20 semanas. Se a doença ocorrer na primeira metade da gravidez está indicada uma vigilância rigorosa através de ecografias e, sob aconselhamento médico, a realização de amniocentese (para verificar se o bebé foi infectado). A decisão da interrupção da gravidez, face a malformações e infecção do feto requer sempre uma abordagem individual.
Na consulta pré-concepcional, perante uma mulher que garanta nunca ter tido varicela, é admissível propor a vacinação, adiando um pouco a gravidez.
(Imagem: http://www.accesskent.com/Health/HealthDepartment/CD_Epid/images/chickenpox.jpg)

DLIU – Resposta a dúvidas

O artigo da semana anterior, referente ao dispositivo de libertação intra-uterino, disponível no mercado sob o nome comercial Mirena ® suscitou algumas dúvidas.
Uma leitora tem um DLIU colocado há 2 anos e suspeita estar grávida por não menstruar há 3 meses e sentir enjoos matinais. É normal a mulher deixar de menstruar quando utiliza o Mirena ® porque a hormona nele contida pode impedir o espessamento do endométrio, o qual é a origem das perdas menstruais. Tal facto não condiciona qualquer prejuízo para a saúde reprodutiva. Tendo em conta que coexistem sintomas associados à gravidez (enjoos matinais), sugiro que realize um teste de gravidez. Caso seja positivo deve recorrer a um ginecologista para avaliação clínica e ecográfica. O DLIU deve ser removido pois a sua manutenção faz aumentar o risco de aborto, infecção e parto prematuro. Contudo, a remoção do DLIU pode também originar um aborto, pelo que esta questão deve ser amplamente discutida com o seu médico.
Outra leitora referiu ter o Mirena ® colocado há 3 anos e pergunta se pode utilizar tampões higiénicos. Pode, no entanto, o tampão não deve ficar colocado por longos períodos pois potencia o risco de infecção. Há que ter cuidado durante a introdução e remoção do tampão para que os fios do DLIU não sejam puxados.
Uma leitora afirma que colocou o DLIU há 2 meses e que, frequentemente, tem perdas de sangue. É normal haver spotting ou hemorragia ligeira para além das menstruações nos primeiros meses após a introdução do DLIU. Subsequentemente, a tendência é a redução do número de dias e do fluxo sanguíneo do período menstrual; as perdas intermitentes de sangue também tendem a desaparecer. Caso considere que a hemorragia é abundante e persistente ou acompanhada de dor abdominal deve recorrer ao seu ginecologista. Em último caso, após a remoção do dispositivo, os períodos regressam à normalidade.

Dispositivo de libertação intra-uterino

O DLIU (dispositivo de libertação intra-uterino) consiste num DIU acompanhado por um reservatório hormonal de levonorgestrel, tem a duração de 5 anos e a única marca disponível em Portugal é o Mirena ®. Encontra-se indicado como método contraceptivo (apenas 7 em 1000 mulheres engravidam durante os 5 anos de correcta utilização) e no tratamento de certos tipos de hemorragia uterina.
Antes da colocação do dispositivo, o ginecologista deve elaborar uma detalhada história clínica da doente, efectuar o exame físico e, se houver indicação, colher uma citologia do colo do útero e uma amostra do corrimento vaginal. Caso considere necessário, o médico pode também pedir uma ecografia ginecológica. A inserção é semelhante à de um DIU de cobre (Saúde da Mulher 30-04-2009) e pode ser feita durante o período menstrual, após um aborto ou parto. A mulher deve verificar os fios do DLIU 4 a 12 semanas após a colocação e, posteriormente, pelo menos 1 vez por ano. Deve consultar o seu médico se não sentir os fios na vagina, pensar que pode estar grávida, tiver dor pélvica, febre, hemorragia anormal ou corrimento intenso e se a própria ou o parceiro sentirem dor durante a relação sexual,…
A utilização simultânea de outros medicamentos, regra geral, não afecta o funcionamento do DLIU. Este dispositivo está contra-indicado na presença de gravidez, infecção ginecológica, miomas que deformem a cavidade uterina, tumores dependentes de hormonas progestagénicas, doença aguda do fígado,... O dispositivo pode ser utilizado, com segurança, durante o aleitamento. As possíveis complicações incluem, por exemplo, o risco aumentado de infecções pélvicas, expulsão do dispositivo, perfuração uterina, gravidez ectópica, “fraqueza” nos dias subsequentes à colocação e quistos do ovário.
Antes da colocação do DLIU deve questionar o seu médico acerca dos benefícios, possíveis contra-indicações e complicações.
(Imagem: http://images.google.pt/imgres?imgurl=http://www.drblayney.com/Mirena.jpg&imgrefurl=http://www.drblayney.com/Mirena.html&usg=__x2dqeXTrs8t0AJ_COex6xIXx9EU=&h=329&w=264&sz=11&hl=pt-PT&start=1&um=1&tbnid=L_rZrGTA9BBnhM:&tbnh=119&tbnw=95&prev=/images%3Fq%3Dmirena%26hl%3Dpt-PT%26um%3D1)