Infertilidade VI - Inseminação artificial

A inseminação artificial (IA) é uma técnica de reprodução medicamente assistida que consiste na estimulação ovárica seguida da deposição de esperma tratado na cavidade uterina. Realiza-se em centros públicos ou privados especializados em Medicina Reprodutiva e envolve uma equipa interdisciplinar de médicos, enfermeiros e biólogos. Está indicada, por exemplo, quando o muco do colo do útero é “hostil”, na endometriose ligeira, na síndrome do ovário poliquístico, na infertilidade inexplicada, nas alterações ligeiras do espermograma ou quando o homem é portador de uma doença sexualmente transmissível como a infecção VIH/Sida (nestas situações é efectuada uma lavagem do esperma). Na ausência de produção de espermatozóides e quando aceite pelo casal, pode ser realizada, ao abrigo da legislação em vigor, IA com esperma de dador.
A mulher realiza análises hormonais e uma ecografia ginecológica entre o 2.º e o 4.º dias do ciclo. Com base nesses dados é definida a data de início, a dose e o tipo de gonadotrofina a administrar (fármaco usado para estimular o desenvolvimento dos folículos ováricos). Programa-se o dia em que a mulher irá regressar para efectuar análises e ecografia; este(s) controlo(s) pretende(m) avaliar como está a decorrer a estimulação. Quando tudo corre bem apenas 1 folículo torna-se dominante, diminuindo o risco de gravidez múltipla. Define-se o momento da administração da hormona gonadotrofina coriónica e, decorridas 36 horas, executa-se a IA. Nesse dia o homem fornece o esperma, o qual é submetido a um processamento laboratorial. A IA é feita em ambulatório, sem anestesia e assemelha-se a um exame ginecológico à excepção da introdução de um catéter de plástico através do colo pelo qual o esperma é depositado no topo da cavidade uterina. Recomenda-se ao casal ter relações sexuais na noite após a IA. Caso não menstrue, a mulher realiza um teste de gravidez 2 a 3 semanas após a IA.
(Imagem: http://www.realbollywood.com/news/up_images/artificial-insemination544.jpg)

Infertilidade V - FIV / ICSI

A fertilização in vitro (FIV) e a micro-injecção intracitoplasmática do espermatozóide (ICSI) são técnicas para o tratamento dos casos mais graves de infertilidade como graus avançados de endometriose e alterações profundas do espermograma.
No 2.º/3.º dia do ciclo menstrual a mulher realiza análises e ecografia pélvica e inicia as injecções de gonadotrofinas que estimularão o crescimento de vários folículos ováricos. Marcam-se sucessivas reavaliações para monitorizar o progresso laboratorial e ecográfico. Para assegurar o controlo artificial do ciclo são utilizados agonistas (iniciados por volta do 22.º dia do ciclo anterior) ou antagonistas (começados após o início das gonadotrofinas) de GnRH. Quando os folículos têm dimensões adequadas e os níveis de estradiol estão apropriados, é administrada hormona gonadotrofina coriónica com vista ao amadurecimento final dos folículos. Decorridas 36 horas recolhem-se os óvulos, sob anestesia geral, através da punção transvaginal dos ovários. Nesse dia são adicionados os espermatozóides obtidos na altura ou previamente congelados; se forem depositados sobre os óvulos, fecundando-os sem auxílio estamos perante uma FIV; se forem injectados no interior dos óvulos trata-se de uma ICSI. A decisão é, muitas vezes, tomada no momento face às características do material biológico. Os óvulos fecundados ficam numa estufa e, quando os embriões têm 4 a 8 células, são transferidos para o útero. Esta etapa não requer anestesia e assemelha-se a um exame ginecológico à excepção do delicado catéter através do qual são introduzidos 1 ou 2 embriões. Os que sobram são preservados para utilização noutro ciclo caso este fracasse. O último medicamento usado é a progesterona intravaginal que dará suporte hormonal à gravidez até ao pleno funcionamento da placenta. Duas semanas após a transferência realiza-se um teste de gravidez sanguíneo que, se for positivo, é repetido passadas 48 horas.
(Imagem: http://luv4.us/wp-content/uploads/1/9316350725.gif)

Infertilidade IV – Espermograma

O espermograma é um exame básico estudo da infertilidade e consiste na análise laboratorial do esperma. A colheita é feita por masturbação, precedida de 2 a 7 dias de abstinência de ejaculações. A recolha deve incluir todo o líquido para um recipiente apropriado. É importante que o homem não se sinta embaraçado em relatar qualquer perda acidental. A obtenção do produto é feita no laboratório. Excepcionalmente, pode ser realizada no domicílio, garantindo-se o transporte em condições adequadas (entrega em menos de 1 hora e temperatura entre 20 a 37 ºC). Frequentemente é necessário repetir a análise antes de se fazer determinado diagnóstico. A espermocultura determina se há bactérias no esperma; implica urinar primeiro, lavar bem as mãos e o pénis e ejacular para um frasco esterilizado.
A análise macro e microscópica do esperma é um processo complexo e envolve inúmeros parâmetros. A Organização Mundial de Saúde publicou em 2010 um manual com linhas de orientação referentes ao espermograma. As principais características avaliadas são: volume do esperma (> 1,5 mL); concentração de espermatozóides (> 15 milhões/mL); mobilidade progressiva (> 32%); e formas normais (> 4%). Os valores de referência, colocados entre parêntesis, dizem respeito ao percentil 5 dos homens cujas mulheres engravidaram em 12 meses de relações sexuais frequentes e sem método contraceptivo. Os valores medianos da população (percentil 50) são mais elevados. Os achados patológicos são descritos com termos complexos: oligozoospermia – poucos espermatozóides; astenozoospermia – espermatozóides lentos; teratozoospermia – espermatozóides anormais; azoospermia – ausência de espermatozóides no ejaculado.
É fundamental que o homem realize esta análise num centro que cumpra os exigentes critérios laboratoriais, aconselhando-se junto da equipa médica e de enfermagem que acompanha o casal infértil.
(Imagem: http://www.drmalpani.com/images//sperm.jpg)

Infertilidade III – Histerossalpingografia

A histerossalpingografia (HSG) é um exame radiológico que assume um papel importante na Medicina da Reprodução pois permite avaliar a morfologia da cavidade uterina e se as trompas de Falópio estão permeáveis. A HSG pode ser útil noutras áreas como o estudo da morte fetal/abortos de repetição e a confirmação da obstrução tubária após colocação de dispositivo intratubário. Para além do seu valor diagnóstico, a HSG tem potencialidades terapêuticas: libertação de pequenas obstruções uterinas e das trompas; melhoria das propriedades do muco cervical e da camada de revestimento das trompas; e eliminação de algumas bactérias.
O exame é geralmente programado para a semana seguinte à menstruação. A doença inflamatória pélvica, a alergia ao contraste iodado e a gravidez são contra-indicações absolutas. A mulher não deve estar em jejum e é pré-medicada com um analgésico. Durante o procedimento a doente fica deitada de costas com as pernas afastadas e os joelhos flectidos. O médico desinfecta os genitais externos, introduz um espéculo, desinfecta a vagina, coloca uma pinça no colo do útero e introduz o cateter no orifício externo do colo. Em seguida é removido o espéculo e a doente pode estender as pernas ao longo do corpo. Durante a introdução do contraste pelo cateter, são obtidas imagens radiológicas em tempo real (fluoroscopia). Ao longo do exame o ginecologista dá indicação para a captura de imagens que poderão ser impressas numa película ou armazenadas em suporte informático. Nalguns casos pode ser solicitada a inclinação lateral do tronco. A doente deve tentar permanecer tranquila para não comprometer a qualidade das imagens. De um modo geral a HSG é desconfortável mas tolerada pela maioria das doentes. Consoante o protocolo de cada instituição a mulher poderá ser medicada com um antibiótico antes ou após o exame.

Questão: Estou a ser seguida no Hospital de Santa Maria porque não consigo engravidar (...) Fiz uma histerossalpingografia em Dezembro. Disseram-me que tinha as trompas permeáveis mas com retenção. O que significa isso? (Susana, Odivelas)

Resposta: A sua questão tem bastante pertinência. Cerca de 15 minutos após a realização da histerossalpingografia (HSG), exame descrito na última edição do Jornal de Odivelas, é usual a obtenção de uma radiografia simples em pé da cavidade pélvica. Essa película é detalhadamente observada e, entre outros aspectos, procura-se identificar meio de contraste, que é radiopaco, retido nas trompas de Falópio. A sua presença manifesta-se pela existência de uma imagem filiforme, hipotransparente que delineia o trajecto das trompas. Trata-se de um achado anómalo na medida em que uma HSG normal pressupõe a saída do líquido de contraste das trompas e respectiva constatação na radiografia simples em pé. A retenção de contraste associa-se a um risco acrescido de gravidez ectópica. Assim, tendo em conta as expectativas do casal, os antecedentes obstétricos e outros elementos da entrevista clínica, a observação médica, os resultados dos demais exames e outros dados da HSG, a equipa médica e o casal devem discutir as opções terapêuticas e a conduta a adoptar.

(Imagem: http://www.szote.u-szeged.hu/radio/emlo/emlo8c.gif - Exame normal; as setas apontam para as Trompas de Falópio)

Reprodução Medicamente Assistida e Lei

A reprodução medicamente assistida (RMA) tem enquadramento legal na Lei n.º 32/2006 de 26/07. As técnicas de RMA são: inseminação artificial; fertilização in vitro; injecção intracitoplasmática de espermatozóides; transferência de embriões, gâmetas ou zigotos; diagnóstico genético pré-implantação; e outros procedimentos laboratoriais de manipulação gamética ou embrionária. Apenas as pessoas de sexos diferentes, maiores de 18 anos, casadas ou a viver em união de facto há pelo menos dois anos podem recorrer a técnicas de PMA. A sua utilização só pode verificar-se mediante diagnóstico de infertilidade ou, sendo caso disso, para tratamento de doença grave ou do risco de transmissão de doenças de origem genética ou infecciosa.
A RMA é um método subsidiário e não alternativo de procriação, pelo que não é legalmente permitida a realização destas técnicas em, por exemplo, mulheres solteiras. A lei possiblita, não obstante, a doação de espermatozóides, óvulos e embriões, ressalvando que os dadores não podem ser havidos como progenitores da criança.
A legislação impõe restrições à RMA, designadamente a maternidade de substituição (Saúde da Mulher, 17/06/2010), a clonagem, o apuramento de determinadas características não médicas, a criação de híbridos e a aplicação de diagnóstico genético pré-implantação em doenças multifactoriais. A selecção de embriões em função do sexo é permitida nos casos em que haja risco elevado de doença genética ligada ao sexo, e para a qual não seja ainda possível a detecção directa por diagnóstico pré-natal ou diagnóstico genético pré-implantação, ou quando seja ponderosa a necessidade de obter grupo HLA (human leukocyte antigen) compatível para efeitos de tratamento de doença grave (leucemia, por exemplo).
(Imagens: http://www.laracrowderdye.com/images/infertility.jpg; http://www.enago.com/blog/wp-content/uploads/2010/10/ivf-schematic.gif)

Infertilidade - Introdução

A infertilidade é um problema que afecta 10 a 15% dos casais e consiste na incapacidade em conceber após um ano a praticar regularmente relações sexuais sem método contraceptivo. É descrita como “primária” se o casal não tiver tido nenhuma gravidez em comum, mesmo que existam filhos de relacionamentos anteriores. “Secundária” é o termo atribuído se os casais já tiverem uma gravidez em comum, mesmo que tenha resultado num aborto. Diversos factores contribuem para a incapacidade em engravidar: factor cervical, uterino, tubo-peritoneal, ovárico/hormonal e masculino.
A avaliação inicial implica sempre uma abordagem do casal. É necessário efectuar uma detalhada entrevista clínica que reúna os principais elementos do historial médico dos dois elementos. O exame objectivo deve englobar dados gerais e dos órgãos reprodutivos. No decurso da consulta o médico deve explicar ao casal os mecanismos básicos da reprodução e o cálculo do período fértil da mulher. Os exames solicitados são a citologia do colo uterino, análises gerais que avaliem o estado de saúde do casal, análises hormonais da mulher (habitualmente no 2.º ou 3.º dia e por volta do 22.º dia do ciclo), análises imunológicas do casal (VIH 1 e 2, vírus das hepatites B e C e sífilis), espermograma e ecografia ginecológica. Com base nos resultados pode ser traçado um plano terapêutico, indicando ao casal uma técnica de reprodução medicamente assistida. Contudo, pode ser identificada a necessidade de efectuar outros exames ou pode ser indicada a realização de uma cirurgia (ao homem ou à mulher)
Caso esteja há mais de um ano a tentar engravidar deve contactar o seu ginecologista para uma adequada avaliação e orientação clínica ou solicitar uma consulta de apoio à fertilidade no seu hospital de referência. Nos próximos artigos irei abordar especificamente alguns temas relacionados com a Medicina Reprodutiva.
(Imagem: http://www.knowabouthealth.com/wp-content/uploads/2010/10/infertility.jpg)

Ciclo da Vida

Dava os primeiros passos nesta especialidade quando, da enfermaria de Ginecologia, nos anunciaram uma paragem cárdio-respiratória. A senhora agonizava há alguns dias e o cancro que a consumia vencera-a numa derradeira luta desigual. “Paz à sua alma, finalmente” pensei. Pela minha mão, a última entrada no diário clínico certificava o óbito: 22h52. Regressei ao Serviço de Urgência e, ao marcar o código na porta de acesso, ouvi o inconfundível choro de um recém-nascido. Na sala, a enfermeira registava os dados do parto que acabara de ocorrer: 22h52. Houve quem achasse piada à coincidência, outros sentiram um arrepio místico-religioso mas ninguém deixou de reflectir sobre aquele misterioso desígnio!
Outra senhora, com igual número de rugas e de anos vividos que a minha avó, tinha sido operada por uma massa pélvica e acumulação de líquido no abdómen. Durante a cirurgia não restaram dúvidas acerca da malignidade do tumor e da impossibilidade de removê-lo. Nessa tarde fui pressionado pelas filhas para inventar um diagnóstico quando tornasse a falar com ela. Na visita da manhã seguinte a doente afiançou-me que as filhas eram boas pessoas mas que achavam que ela era uma criança. Perguntou-me o que tinha. Disse-lhe a verdade. Respondeu-me que já tinha vivido muito e passado bons momentos, mostrando a foto de uma bebé. “Todos temos de morrer, não é?” “Sim, mas não será para já; desfrute bem o tempo com a sua bisneta”, acrescentei.
Sou frontalmente contra iludir as doentes, embora, por vezes, assim peçam os familiares. O tempo que falta pode ser precioso para apaziguar uma querela, contar um segredo, destinar uma herança, assumir um acto do passado… A transmissão de más notícias deve ser feita com verdade e humanidade. E esse é um valor que procuro transmitir aos meus alunos.
O ciclo da Vida completa-se na Ginecologia e Obstetrícia: dos pulmões que se enchem de ar e anunciam ao mundo o nascimento de um novo ser até à última expiração da idosa que padece de mal ginecológico.

Ser médico

Deparo-me frequentemente com críticas públicas feitas aos médicos em geral e a alguns colegas em particular. Seguramente algumas pessoas têm razão nas suas críticas mas várias incorrem em profundas injustiças. Um dos temas recorrentes relaciona-se com o controlo dos horários. Não posso concordar com atitudes displicentes face à pontualidade. Porém, o fanatismo, porventura persecutório, não se coaduna com a actividade médica.
A ininterrupta torrente de doentes que recorria ao Serviço de Urgência naquela tarde espelhava o nosso avassalador trabalho. A equipa em peso revezava-se no atendimento dos novos casos e na orientação clínica das grávidas e doentes ginecológicas internadas.
A cadeira de rodas vinha a um ritmo alucinante, perigosamente conduzida por um familiar. A grávida tinha 28 semanas e começara a sangrar. Sabia que a placenta era prévia e, portanto, o seu temor era natural. A ecografia revelou que o pequenino coração ameaçava parar. Tínhamos de agir com rapidez!
Quando as ondas de adrenalina deram lugar à tranquilidade ouviu-se o comentário da pediatra: “não sabia que estavas de serviço…” “Nem queiras saber” foi a resposta sorridente. A anestesista, interlocutora daquela conversa, tinha vindo à Urgência por uma dor pélvica e, apercebendo-se da agitação, saltou da marquesa ginecológica e veio em nossa ajuda. Entrou no bloco operatório com a roupa normal mas a velocidade com que agiu foi crucial. A afinada orquestra a que presidiu reunia soros, drogas que adormecem, um laringoscópio, um tubo endotraqueal e um ventilador. Já o bebé estava a ser reanimado quando a colega foi rendida por outro anestesista. Nesse instante, virou-se e ajudou as pediatras: 1-2-3, ventila; 1-2-3, ventila… ouvíamos enquanto suturávamos o útero.
Sem ela, a criança não teria sido salva. Sem ela, a casa destes pais não teria se enchido de alegria quando, após três meses de internamento, o rebento teve alta. Sem ela, que não estava de serviço.

A dormir

O olhar apreensivo de Andreia devia-se a não sentir o bebé mexer há algumas horas. A gravidez tinha sido desejada e constituía motivo de orgulho para quem, do alto das suas 32 semanas, emanava um esplendoroso instinto materno. Não obstante ter cumprido todas as recomendações, uma corrente gélida trespassou o seu peito quando a enfermeira não conseguiu auscultar o batimento cardíaco do feto. Ao realizar a ecografia lancei a jovem num inexorável abismo de sofrimento. Morte fetal intrauterina: fatal diagnóstico que corrói os sonhos e dilacera a almejada vontade de ser mamã. Atónita, ouviu-nos dizer que teria de ficar internada e que iríamos induzir o parto. Embora correcto do ponto de vista obstétrico, este procedimento é pouco compreendido pois determina um percurso de dor sem culminar na felicidade suprema da mãe que beija o recém-nascido.
E assim foi. O útero reagiu à medicação e, a cada contracção, Andreia estremecia. A epidural apaziguou o corpo e, pouco a pouco, a dilatação progrediu. Aproximava-se o momento final. O marido pediu para não assistir ao parto.
Ao dispor o material na mesa de apoio pensei para mim mesmo: “calma; vai ser igual aos outros”. Andreia concentrava-se nas instruções dadas. Os esforços expulsivos polvilhavam de suor a sua face escarlate. “Força, Andreia!” quando no fundo queria dizer: “coragem!” A traição do cordão umbilical apertado em torno do pescoço denunciou a presumível causa da morte. Ambiente tenso. A enfermeira registou a hora do nascimento e, seguro nas minhas mãos, o bebé parecia perfeito não fosse o imóvel silêncio. Andreia respondeu que queria ver o corpo e, com a voz trémula, perguntou: “não estará apenas a dormir?” Ninguém respondeu e, por baixo da máscara, senti, velozes, gotas salgadas que brotavam da alma.
Despedi-me com um beijo na testa e desejei toda a força do mundo. Antes de virar as costas segurou-me a mão e perguntou-me “porquê?” Não sei.

Férias

A simplicidade e a experiência de vida desta mulher, quase analfabeta, marcaram-me bastante. Pele em tons de chocolate, barriga proeminente e um sorriso do tamanho do mundo onde já faltavam algumas pérolas. A sua felicidade contagiava-nos. Tinha 5 cm de dilatação e cinco era também o número de filhos já criados. Previa-se que tudo seria rápido e, portanto, foi de imediato transferida para a sala onde nasceria o bebé. O seu andar era vagaroso e mirava exaustivamente todos os recantos. “Está com muitas dores?” “Não”, respondia com um ar patusco e acrescentava que de todos os partos este era o mais bonito. Percebi então que os anteriores tinham ocorrido na sua própria casa em Cabo Verde, uma humilde habitação com fracos recursos. A limpeza e a iluminação das instalações fascinavam-na. Não tinha consigo nenhum exame referente à gestação. O tom crítico dos nossos comentários acerca dos malefícios de uma gravidez não vigiada não a abalaram e, com toda a tranquilidade, justificou: “estou de férias”. Não é rara a vinda de grávidas africanas para Portugal algumas semanas antes do parto em busca de melhores cuidados médicos materno-infantis. Ironicamente, alguém alvitrou: “então veio ter o bebé em Portugal?” A frase que se seguiu deixou-nos estupefactos e enternecidos: “eu vivo em Odivelas mas estou de férias na Amadora”. Como pode variar o conceito de férias! De facto, a gravidez tinha sido acompanhada numa maternidade em Lisboa e os exames escrupulosamente efectuados. Um contacto telefónico e a cordialidade entre colegas, muito para além dos deveres institucionais, permitiu-nos aceder às informações necessárias. A maior satisfação ocorreu passados alguns minutos: um parto normal de um bebé saudável. A mãe, serena, comovia-se como se fosse a primeira vez.