Aloimunização Rh D

O grupo de sangue é definido por proteínas que existem à superfície dos glóbulos vermelhos. Assim, há os grupos AB, A, B e 0 (zero) e quando a eles nos referimos também dizemos se são “positivos” ou “negativos”. Isso deve-se, respectivamente, à presença (85% dos casos) ou ausência (15%) do factor D do sistema Rh. Para além desse sistema existem outros como Kell, MNS e Duffy.
Na aloimunização Rh D (IMAGEM DE CIMA), anticorpos da mãe (Rh D-) atravessam a placenta, reconhecem e destroem os glóbulos do feto que possuem factor D (Rh D+), provocando a doença hemolítica perinatal (DHP). Para que este fenómeno ocorra é necessário que, no passado daquela mulher, o sistema imunitário tenha contactado com células Rh D+ (gravidez anterior, toxicodependência com partilha de seringas e transfusões). Na DHP verifica-se anemia no bebé, a qual pode levar à hidrópsia (inchaço generalizado e derrames em serosas como o peritoneu, a pleura e o pericárdio), a lesões orgânicas irreversíveis e à morte (intra-uterina ou após o nascimento).
É fundamental a prevenção desse tipo de contactos, assumindo um papel de destaque a administração de imunoglobulina (Ig) anti-D em situações específicas: aborto ou ameaça de aborto, gravidez ectópica, mola hidatiforme, após uma técnica obstétrica invasiva como a amniocentese ou a biópsia das vilosidades coriónicas, após traumatismo abdominal na 2.ª metade da gravidez, após versão cefálica externa, às 28 semanas de gestação quando o teste de Coombs indirecto é negativo e após o parto de um recém-nascido Rh D+. A introdução da Ig anti-D na prática clínica reduziu a taxa de aloimunização Rh D de 16% para 0,2%. Trata-se de um fármaco injectável e deve ser administrado precocemente, de preferência nas primeiras 72 horas após o evento. Em situações recorrentes, não é necessário fazer nova administração se a anterior tiver ocorrido há menos de 3 semanas.

Apesar da implementação de medidas preventivas da aloimunização Rh D, continua a ser importante a vigilância adequada das grávidas Rh negativas. Estas mulheres realizam periodicamente o teste de Coombs indirecto (IMAGEM CENTRAL). Trata-se de uma análise sanguínea em que são pesquisados anticorpos maternos capazes de reconhecer e destruir glóbulos vermelhos Rh D+. Quando os resultados são negativos, a grávida pode ser tranquilizada; propõe-se a administração de imunoglobulina anti-D às 28 semanas de gestação somente se o teste realizado cerca de duas semanas antes for negativo. Esta dose previne que o sistema imunitário da mãe fique sensibilizado durante eventuais trocas sanguíneas com o feto no final da gestação. A partir deste momento a análise não deve ser repetida.
Quando o teste é positivo há que saber o respectivo valor (ou título), expresso sob a forma de uma fracção matemática (1/2, 1/4,…). Considera-se crítico quando o denominador é igual ou superior a 16. Nestes casos é feita uma avaliação ecográfica seriada para determinar se existe evidência de anemia no bebé. Um dos parâmetros analisados é a velocidade do sangue na artéria cerebral média (IMAGEM DE BAIXO). Quando os valores são normais a gravidez evolui até por volta das 38-39 semanas, altura em que se provoca o parto se não houver contra-indicação para a via vaginal. Se os valores estiverem alterados (fluxo demasiado rápido), pode ser executada uma cordocentese (colheita de sangue do cordão umbilical) e, caso se confirme a anemia, procede-se a uma transfusão intra-uterina ou ao parto.
A opção pela vigilância por amniocenteses seriadas, apesar dos riscos e da menor sensibilidade e especificidade, continua a ser válida em casos seleccionados e possibilita verificar ad initio se o grupo sanguíneo fetal é, realmente, Rh D+.
Devido à complexidade destes casos, é fundamental o empenho de toda a equipa médica e o esclarecimento do casal acerca das opções diagnósticas e terapêuticas.

(Imagens: http://www.google.pt/imgres?imgurl=http://lh5.ggpht.com/_lo6dMUWpLMA/S06u7Z6FTnI/AAAAAAAAAOE/K5INBYlYuII/Hemolytic%2520Disease%2520of%2520the%2520Fetus%2520and%2520Newborn.jpg&imgrefurl=http://www.lookfordiagnosis.com/images.php%3Fterm%3DRh%2BIsoimmunization%26lang%3D1%26from%3D56&usg=__8GTiaGkgRrG97nvRXw67J3kfCpE=&h=320&w=400&sz=33&hl=pt-PT&start=23&zoom=1&tbnid=5mLAoJedrZodxM:&tbnh=119&tbnw=149&ei=xvnHTcjYNIuwhAeHna38Aw&prev=/search%3Fq%3Disoimmunization%26um%3D1%26hl%3Dpt-PT%26biw%3D1345%26bih%3D564%26tbm%3Disch0%2C592&um=1&itbs=1&iact=hc&vpx=843&vpy=213&dur=0&hovh=201&hovw=251&tx=157&ty=120&page=2&ndsp=23&ved=1t:429,r:20,s:23&biw=1345&bih=564; http://www.womenshealthsection.com/content/art_images/obsdu008a.jpg; http://www.merckmanuals.com/media/professional/figures/Figure2sec11ch131_eps.gif)

Criocoagulação

A criocoagulação é um tratamento baseado no poder destrutivo de uma fonte de frio intenso. Esta tecnologia é fácil, rápida, barata e pode ser utilizada em certas lesões do colo uterino como o ectropion (exposição das células do interior do colo, acompanhada de corrimento, hemorragia e dor durante as relações sexuais) e CIN 1 (lesão de baixo grau provocada pelo vírus HPV). A criocoagulação, enquanto método destrutivo, não deve ser utilizada em lesões que se prolonguem para o interior do colo, extensas ou de alto grau (CIN 3).
Antes de efectuar este tipo de intervenção, o Ginecologista toma em consideração as queixas e expectativas da doente, os resultados da citologia e eventualmente das biópsias efectuadas e os achados da colposcopia. É importante que a doente compreenda a opção por este tratamento, quais as suas potencialidades e limitações.
Se estiverem reunidos os critérios para se efectuar esta terapêutica é programada a data, preferencialmente na semana após o fim da menstruação. A doente não precisa estar em jejum e coloca-se na marquesa ginecológica. Não é necessária anestesia. O médico introduz o espéculo e aproxima uma sonda metálica ao colo; essa sonda está acoplada a uma botija de gás (dióxido de carbono ou óxido nitroso) e, quando activada, arrefece de imediato; a transmissão do frio vai congelar a zona que fica em contacto com a sonda. Nesta altura é normal sentir desconforto semelhante a uma cólica menstrual (se persistir poderá tomar um analgésico). Um esquema de criocoagulação consiste em duas sequências de 3’ com um intervalo de 5’. Nas 3 semanas após o procedimento não deve ter relações sexuais, introduzir tampões, frequentar piscinas ou tomar banho de imersão. É normal ter um corrimento aquoso e abundante (descamação da zona do colo que foi destruída). O seu Ginecologista indicará a data da consulta subsequente para reavaliar o colo e determinar se o tratamento foi eficaz.

Amenorreia

Amenorreia, literalmente, significa ausência de menstruação. Pode ser primária se a mulher nunca teve período menstrual ou secundária quando cessam os ciclos menstruais numa mulher que anteriormente os tinha (normais ou irregulares).
A amenorreia primária é diagnosticada a partir dos 13 anos nas jovens que não menstruam nem apresentam caracteres sexuais secundários como por exemplo desenvolvimento mamário. Quando existem essas características, o diagnóstico só é feito aos 15 anos.
O intervalo de tempo necessário para se definir a amenorreia secundária não é consensual, sendo apontados 3 a 6 meses de ausência de período. Realça-se que ciclos menstruais superiores a 35 dias são anormais (oligomenorreia), frequentemente associados a problemas de ovulação.
A avaliação médica é feita por etapas e envolve uma entrevista clínica, exame físico geral e ginecológico, análises laboratoriais, ecografia ginecológica e provas com progestativo e estroprogestativo (testes com medicamentos para se averiguar se provocam a menstruação). Em casos específicos são pedidos outros meios complementares de diagnóstico como estudos genéticos, ressonância magnética e histeroscopia. Por vezes é necessário acompanhamento noutras áreas como a Endocrinologia, Psicologia, Genética, Neurocirurgia, Medicina da Reprodução,…
Existem inúmeras causas para a amenorreia: gravidez, anomalias congénitas do útero e da vagina, alterações da tiróide, aderências nas paredes uterinas após uma curetagem, falência dos ovários após o tratamentos de um cancro ou devido a uma anomalia genética, tumores da hipófise produtores de prolactina, síndrome do ovário poliquístico, exercício físico excessivo, anorexia nervosa,…
Se tem ciclos menstruais superiores a 35 dias, se está há mais de 3 meses sem menstruar, se tem 13 anos e nunca menstruou, sugiro que marque uma consulta de Ginecologia para obter uma adequada orientação clínica.
(Imagem: http://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/images/05-07-Menstrual.jpghttp://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/images/05-07-Menstrual.jpg)

Infertilidade VII - Azoospermia

A azoospermia consiste na ausência de espermatozóides no ejaculado. Este diagnóstico afecta cerca de 1% de todos os homens e 10-15% dos homens inférteis. Pode ser devida a diversas causas: falência do sistema hormonal do hipotálamo e da hipófise; incapacidade intrínseca do testículo de executar por completo a espermatogénese (produção de espermatozóides); e impossibilidade de os espermatozóides efectuarem o seu trajecto desde os testículos até ao pénis devido, por exemplo, a vasectomia anterior ou obliteração do epididimo.
Os homens com azoospermia são detalhadamente avaliados, incluindo entrevista clínica, exame físico, cariótipo (análise dos cromossomas), estudo molecular do cromossoma Y e determinações hormonais. A alteração do cariótipo mais frequente é a síndrome de Klinefelter (47, XXY).
Nalgumas situações estão indicados tratamentos hormonais para repor as hormonas em falta (hipogonadismo hipogonadotrófico) como na síndrome de Kallmann, doença que, para além da infertilidade, cursa com ausência de olfacto, testículos e pénis pequenos e pilosidade escassa.
No âmbito da Medicina da Reprodução, a biópsia testicular (BT), em casos seleccionados, permite obter espermatozóides que são criopreservados e posteriormente usados numa ICSI (Saúde da Mulher, 24/02/2011). Ainda se encontra em fase de apuramento técnico-científico a maturação laboratorial de células precursoras dos espermatozóides.
A BT pode ser realizada com uma agulha ou através de uma pequena intervenção cirúrgica. Neste último caso toma o nome de TESE (testicular sperm extraction) e consiste num procedimento sob anestesia em que o escroto e a cápsula que reveste o testículo são abertos; em seguida são removidos fragmentos de testículo que, em caso de sucesso, contêm espermatozóides. As complicações são raras e incluem infecção e hemorragia. Após a BT o homem deve repousar, aplicar gelo e tomar analgésicos.
(Imagem: http://www.seremas.com/english/images/azoospermia.jpg)

Infertilidade VI - Inseminação artificial

A inseminação artificial (IA) é uma técnica de reprodução medicamente assistida que consiste na estimulação ovárica seguida da deposição de esperma tratado na cavidade uterina. Realiza-se em centros públicos ou privados especializados em Medicina Reprodutiva e envolve uma equipa interdisciplinar de médicos, enfermeiros e biólogos. Está indicada, por exemplo, quando o muco do colo do útero é “hostil”, na endometriose ligeira, na síndrome do ovário poliquístico, na infertilidade inexplicada, nas alterações ligeiras do espermograma ou quando o homem é portador de uma doença sexualmente transmissível como a infecção VIH/Sida (nestas situações é efectuada uma lavagem do esperma). Na ausência de produção de espermatozóides e quando aceite pelo casal, pode ser realizada, ao abrigo da legislação em vigor, IA com esperma de dador.
A mulher realiza análises hormonais e uma ecografia ginecológica entre o 2.º e o 4.º dias do ciclo. Com base nesses dados é definida a data de início, a dose e o tipo de gonadotrofina a administrar (fármaco usado para estimular o desenvolvimento dos folículos ováricos). Programa-se o dia em que a mulher irá regressar para efectuar análises e ecografia; este(s) controlo(s) pretende(m) avaliar como está a decorrer a estimulação. Quando tudo corre bem apenas 1 folículo torna-se dominante, diminuindo o risco de gravidez múltipla. Define-se o momento da administração da hormona gonadotrofina coriónica e, decorridas 36 horas, executa-se a IA. Nesse dia o homem fornece o esperma, o qual é submetido a um processamento laboratorial. A IA é feita em ambulatório, sem anestesia e assemelha-se a um exame ginecológico à excepção da introdução de um catéter de plástico através do colo pelo qual o esperma é depositado no topo da cavidade uterina. Recomenda-se ao casal ter relações sexuais na noite após a IA. Caso não menstrue, a mulher realiza um teste de gravidez 2 a 3 semanas após a IA.
(Imagem: http://www.realbollywood.com/news/up_images/artificial-insemination544.jpg)

Infertilidade V - FIV / ICSI

A fertilização in vitro (FIV) e a micro-injecção intracitoplasmática do espermatozóide (ICSI) são técnicas para o tratamento dos casos mais graves de infertilidade como graus avançados de endometriose e alterações profundas do espermograma.
No 2.º/3.º dia do ciclo menstrual a mulher realiza análises e ecografia pélvica e inicia as injecções de gonadotrofinas que estimularão o crescimento de vários folículos ováricos. Marcam-se sucessivas reavaliações para monitorizar o progresso laboratorial e ecográfico. Para assegurar o controlo artificial do ciclo são utilizados agonistas (iniciados por volta do 22.º dia do ciclo anterior) ou antagonistas (começados após o início das gonadotrofinas) de GnRH. Quando os folículos têm dimensões adequadas e os níveis de estradiol estão apropriados, é administrada hormona gonadotrofina coriónica com vista ao amadurecimento final dos folículos. Decorridas 36 horas recolhem-se os óvulos, sob anestesia geral, através da punção transvaginal dos ovários. Nesse dia são adicionados os espermatozóides obtidos na altura ou previamente congelados; se forem depositados sobre os óvulos, fecundando-os sem auxílio estamos perante uma FIV; se forem injectados no interior dos óvulos trata-se de uma ICSI. A decisão é, muitas vezes, tomada no momento face às características do material biológico. Os óvulos fecundados ficam numa estufa e, quando os embriões têm 4 a 8 células, são transferidos para o útero. Esta etapa não requer anestesia e assemelha-se a um exame ginecológico à excepção do delicado catéter através do qual são introduzidos 1 ou 2 embriões. Os que sobram são preservados para utilização noutro ciclo caso este fracasse. O último medicamento usado é a progesterona intravaginal que dará suporte hormonal à gravidez até ao pleno funcionamento da placenta. Duas semanas após a transferência realiza-se um teste de gravidez sanguíneo que, se for positivo, é repetido passadas 48 horas.
(Imagem: http://luv4.us/wp-content/uploads/1/9316350725.gif)

Infertilidade IV – Espermograma

O espermograma é um exame básico estudo da infertilidade e consiste na análise laboratorial do esperma. A colheita é feita por masturbação, precedida de 2 a 7 dias de abstinência de ejaculações. A recolha deve incluir todo o líquido para um recipiente apropriado. É importante que o homem não se sinta embaraçado em relatar qualquer perda acidental. A obtenção do produto é feita no laboratório. Excepcionalmente, pode ser realizada no domicílio, garantindo-se o transporte em condições adequadas (entrega em menos de 1 hora e temperatura entre 20 a 37 ºC). Frequentemente é necessário repetir a análise antes de se fazer determinado diagnóstico. A espermocultura determina se há bactérias no esperma; implica urinar primeiro, lavar bem as mãos e o pénis e ejacular para um frasco esterilizado.
A análise macro e microscópica do esperma é um processo complexo e envolve inúmeros parâmetros. A Organização Mundial de Saúde publicou em 2010 um manual com linhas de orientação referentes ao espermograma. As principais características avaliadas são: volume do esperma (> 1,5 mL); concentração de espermatozóides (> 15 milhões/mL); mobilidade progressiva (> 32%); e formas normais (> 4%). Os valores de referência, colocados entre parêntesis, dizem respeito ao percentil 5 dos homens cujas mulheres engravidaram em 12 meses de relações sexuais frequentes e sem método contraceptivo. Os valores medianos da população (percentil 50) são mais elevados. Os achados patológicos são descritos com termos complexos: oligozoospermia – poucos espermatozóides; astenozoospermia – espermatozóides lentos; teratozoospermia – espermatozóides anormais; azoospermia – ausência de espermatozóides no ejaculado.
É fundamental que o homem realize esta análise num centro que cumpra os exigentes critérios laboratoriais, aconselhando-se junto da equipa médica e de enfermagem que acompanha o casal infértil.
(Imagem: http://www.drmalpani.com/images//sperm.jpg)

Infertilidade III – Histerossalpingografia

A histerossalpingografia (HSG) é um exame radiológico que assume um papel importante na Medicina da Reprodução pois permite avaliar a morfologia da cavidade uterina e se as trompas de Falópio estão permeáveis. A HSG pode ser útil noutras áreas como o estudo da morte fetal/abortos de repetição e a confirmação da obstrução tubária após colocação de dispositivo intratubário. Para além do seu valor diagnóstico, a HSG tem potencialidades terapêuticas: libertação de pequenas obstruções uterinas e das trompas; melhoria das propriedades do muco cervical e da camada de revestimento das trompas; e eliminação de algumas bactérias.
O exame é geralmente programado para a semana seguinte à menstruação. A doença inflamatória pélvica, a alergia ao contraste iodado e a gravidez são contra-indicações absolutas. A mulher não deve estar em jejum e é pré-medicada com um analgésico. Durante o procedimento a doente fica deitada de costas com as pernas afastadas e os joelhos flectidos. O médico desinfecta os genitais externos, introduz um espéculo, desinfecta a vagina, coloca uma pinça no colo do útero e introduz o cateter no orifício externo do colo. Em seguida é removido o espéculo e a doente pode estender as pernas ao longo do corpo. Durante a introdução do contraste pelo cateter, são obtidas imagens radiológicas em tempo real (fluoroscopia). Ao longo do exame o ginecologista dá indicação para a captura de imagens que poderão ser impressas numa película ou armazenadas em suporte informático. Nalguns casos pode ser solicitada a inclinação lateral do tronco. A doente deve tentar permanecer tranquila para não comprometer a qualidade das imagens. De um modo geral a HSG é desconfortável mas tolerada pela maioria das doentes. Consoante o protocolo de cada instituição a mulher poderá ser medicada com um antibiótico antes ou após o exame.

Questão: Estou a ser seguida no Hospital de Santa Maria porque não consigo engravidar (...) Fiz uma histerossalpingografia em Dezembro. Disseram-me que tinha as trompas permeáveis mas com retenção. O que significa isso? (Susana, Odivelas)

Resposta: A sua questão tem bastante pertinência. Cerca de 15 minutos após a realização da histerossalpingografia (HSG), exame descrito na última edição do Jornal de Odivelas, é usual a obtenção de uma radiografia simples em pé da cavidade pélvica. Essa película é detalhadamente observada e, entre outros aspectos, procura-se identificar meio de contraste, que é radiopaco, retido nas trompas de Falópio. A sua presença manifesta-se pela existência de uma imagem filiforme, hipotransparente que delineia o trajecto das trompas. Trata-se de um achado anómalo na medida em que uma HSG normal pressupõe a saída do líquido de contraste das trompas e respectiva constatação na radiografia simples em pé. A retenção de contraste associa-se a um risco acrescido de gravidez ectópica. Assim, tendo em conta as expectativas do casal, os antecedentes obstétricos e outros elementos da entrevista clínica, a observação médica, os resultados dos demais exames e outros dados da HSG, a equipa médica e o casal devem discutir as opções terapêuticas e a conduta a adoptar.

(Imagem: http://www.szote.u-szeged.hu/radio/emlo/emlo8c.gif - Exame normal; as setas apontam para as Trompas de Falópio)

Reprodução Medicamente Assistida e Lei

A reprodução medicamente assistida (RMA) tem enquadramento legal na Lei n.º 32/2006 de 26/07. As técnicas de RMA são: inseminação artificial; fertilização in vitro; injecção intracitoplasmática de espermatozóides; transferência de embriões, gâmetas ou zigotos; diagnóstico genético pré-implantação; e outros procedimentos laboratoriais de manipulação gamética ou embrionária. Apenas as pessoas de sexos diferentes, maiores de 18 anos, casadas ou a viver em união de facto há pelo menos dois anos podem recorrer a técnicas de PMA. A sua utilização só pode verificar-se mediante diagnóstico de infertilidade ou, sendo caso disso, para tratamento de doença grave ou do risco de transmissão de doenças de origem genética ou infecciosa.
A RMA é um método subsidiário e não alternativo de procriação, pelo que não é legalmente permitida a realização destas técnicas em, por exemplo, mulheres solteiras. A lei possiblita, não obstante, a doação de espermatozóides, óvulos e embriões, ressalvando que os dadores não podem ser havidos como progenitores da criança.
A legislação impõe restrições à RMA, designadamente a maternidade de substituição (Saúde da Mulher, 17/06/2010), a clonagem, o apuramento de determinadas características não médicas, a criação de híbridos e a aplicação de diagnóstico genético pré-implantação em doenças multifactoriais. A selecção de embriões em função do sexo é permitida nos casos em que haja risco elevado de doença genética ligada ao sexo, e para a qual não seja ainda possível a detecção directa por diagnóstico pré-natal ou diagnóstico genético pré-implantação, ou quando seja ponderosa a necessidade de obter grupo HLA (human leukocyte antigen) compatível para efeitos de tratamento de doença grave (leucemia, por exemplo).
(Imagens: http://www.laracrowderdye.com/images/infertility.jpg; http://www.enago.com/blog/wp-content/uploads/2010/10/ivf-schematic.gif)

Infertilidade - Introdução

A infertilidade é um problema que afecta 10 a 15% dos casais e consiste na incapacidade em conceber após um ano a praticar regularmente relações sexuais sem método contraceptivo. É descrita como “primária” se o casal não tiver tido nenhuma gravidez em comum, mesmo que existam filhos de relacionamentos anteriores. “Secundária” é o termo atribuído se os casais já tiverem uma gravidez em comum, mesmo que tenha resultado num aborto. Diversos factores contribuem para a incapacidade em engravidar: factor cervical, uterino, tubo-peritoneal, ovárico/hormonal e masculino.
A avaliação inicial implica sempre uma abordagem do casal. É necessário efectuar uma detalhada entrevista clínica que reúna os principais elementos do historial médico dos dois elementos. O exame objectivo deve englobar dados gerais e dos órgãos reprodutivos. No decurso da consulta o médico deve explicar ao casal os mecanismos básicos da reprodução e o cálculo do período fértil da mulher. Os exames solicitados são a citologia do colo uterino, análises gerais que avaliem o estado de saúde do casal, análises hormonais da mulher (habitualmente no 2.º ou 3.º dia e por volta do 22.º dia do ciclo), análises imunológicas do casal (VIH 1 e 2, vírus das hepatites B e C e sífilis), espermograma e ecografia ginecológica. Com base nos resultados pode ser traçado um plano terapêutico, indicando ao casal uma técnica de reprodução medicamente assistida. Contudo, pode ser identificada a necessidade de efectuar outros exames ou pode ser indicada a realização de uma cirurgia (ao homem ou à mulher)
Caso esteja há mais de um ano a tentar engravidar deve contactar o seu ginecologista para uma adequada avaliação e orientação clínica ou solicitar uma consulta de apoio à fertilidade no seu hospital de referência. Nos próximos artigos irei abordar especificamente alguns temas relacionados com a Medicina Reprodutiva.
(Imagem: http://www.knowabouthealth.com/wp-content/uploads/2010/10/infertility.jpg)