Ciclo da Vida

Dava os primeiros passos nesta especialidade quando, da enfermaria de Ginecologia, nos anunciaram uma paragem cárdio-respiratória. A senhora agonizava há alguns dias e o cancro que a consumia vencera-a numa derradeira luta desigual. “Paz à sua alma, finalmente” pensei. Pela minha mão, a última entrada no diário clínico certificava o óbito: 22h52. Regressei ao Serviço de Urgência e, ao marcar o código na porta de acesso, ouvi o inconfundível choro de um recém-nascido. Na sala, a enfermeira registava os dados do parto que acabara de ocorrer: 22h52. Houve quem achasse piada à coincidência, outros sentiram um arrepio místico-religioso mas ninguém deixou de reflectir sobre aquele misterioso desígnio!
Outra senhora, com igual número de rugas e de anos vividos que a minha avó, tinha sido operada por uma massa pélvica e acumulação de líquido no abdómen. Durante a cirurgia não restaram dúvidas acerca da malignidade do tumor e da impossibilidade de removê-lo. Nessa tarde fui pressionado pelas filhas para inventar um diagnóstico quando tornasse a falar com ela. Na visita da manhã seguinte a doente afiançou-me que as filhas eram boas pessoas mas que achavam que ela era uma criança. Perguntou-me o que tinha. Disse-lhe a verdade. Respondeu-me que já tinha vivido muito e passado bons momentos, mostrando a foto de uma bebé. “Todos temos de morrer, não é?” “Sim, mas não será para já; desfrute bem o tempo com a sua bisneta”, acrescentei.
Sou frontalmente contra iludir as doentes, embora, por vezes, assim peçam os familiares. O tempo que falta pode ser precioso para apaziguar uma querela, contar um segredo, destinar uma herança, assumir um acto do passado… A transmissão de más notícias deve ser feita com verdade e humanidade. E esse é um valor que procuro transmitir aos meus alunos.
O ciclo da Vida completa-se na Ginecologia e Obstetrícia: dos pulmões que se enchem de ar e anunciam ao mundo o nascimento de um novo ser até à última expiração da idosa que padece de mal ginecológico.

Ser médico

Deparo-me frequentemente com críticas públicas feitas aos médicos em geral e a alguns colegas em particular. Seguramente algumas pessoas têm razão nas suas críticas mas várias incorrem em profundas injustiças. Um dos temas recorrentes relaciona-se com o controlo dos horários. Não posso concordar com atitudes displicentes face à pontualidade. Porém, o fanatismo, porventura persecutório, não se coaduna com a actividade médica.
A ininterrupta torrente de doentes que recorria ao Serviço de Urgência naquela tarde espelhava o nosso avassalador trabalho. A equipa em peso revezava-se no atendimento dos novos casos e na orientação clínica das grávidas e doentes ginecológicas internadas.
A cadeira de rodas vinha a um ritmo alucinante, perigosamente conduzida por um familiar. A grávida tinha 28 semanas e começara a sangrar. Sabia que a placenta era prévia e, portanto, o seu temor era natural. A ecografia revelou que o pequenino coração ameaçava parar. Tínhamos de agir com rapidez!
Quando as ondas de adrenalina deram lugar à tranquilidade ouviu-se o comentário da pediatra: “não sabia que estavas de serviço…” “Nem queiras saber” foi a resposta sorridente. A anestesista, interlocutora daquela conversa, tinha vindo à Urgência por uma dor pélvica e, apercebendo-se da agitação, saltou da marquesa ginecológica e veio em nossa ajuda. Entrou no bloco operatório com a roupa normal mas a velocidade com que agiu foi crucial. A afinada orquestra a que presidiu reunia soros, drogas que adormecem, um laringoscópio, um tubo endotraqueal e um ventilador. Já o bebé estava a ser reanimado quando a colega foi rendida por outro anestesista. Nesse instante, virou-se e ajudou as pediatras: 1-2-3, ventila; 1-2-3, ventila… ouvíamos enquanto suturávamos o útero.
Sem ela, a criança não teria sido salva. Sem ela, a casa destes pais não teria se enchido de alegria quando, após três meses de internamento, o rebento teve alta. Sem ela, que não estava de serviço.

A dormir

O olhar apreensivo de Andreia devia-se a não sentir o bebé mexer há algumas horas. A gravidez tinha sido desejada e constituía motivo de orgulho para quem, do alto das suas 32 semanas, emanava um esplendoroso instinto materno. Não obstante ter cumprido todas as recomendações, uma corrente gélida trespassou o seu peito quando a enfermeira não conseguiu auscultar o batimento cardíaco do feto. Ao realizar a ecografia lancei a jovem num inexorável abismo de sofrimento. Morte fetal intrauterina: fatal diagnóstico que corrói os sonhos e dilacera a almejada vontade de ser mamã. Atónita, ouviu-nos dizer que teria de ficar internada e que iríamos induzir o parto. Embora correcto do ponto de vista obstétrico, este procedimento é pouco compreendido pois determina um percurso de dor sem culminar na felicidade suprema da mãe que beija o recém-nascido.
E assim foi. O útero reagiu à medicação e, a cada contracção, Andreia estremecia. A epidural apaziguou o corpo e, pouco a pouco, a dilatação progrediu. Aproximava-se o momento final. O marido pediu para não assistir ao parto.
Ao dispor o material na mesa de apoio pensei para mim mesmo: “calma; vai ser igual aos outros”. Andreia concentrava-se nas instruções dadas. Os esforços expulsivos polvilhavam de suor a sua face escarlate. “Força, Andreia!” quando no fundo queria dizer: “coragem!” A traição do cordão umbilical apertado em torno do pescoço denunciou a presumível causa da morte. Ambiente tenso. A enfermeira registou a hora do nascimento e, seguro nas minhas mãos, o bebé parecia perfeito não fosse o imóvel silêncio. Andreia respondeu que queria ver o corpo e, com a voz trémula, perguntou: “não estará apenas a dormir?” Ninguém respondeu e, por baixo da máscara, senti, velozes, gotas salgadas que brotavam da alma.
Despedi-me com um beijo na testa e desejei toda a força do mundo. Antes de virar as costas segurou-me a mão e perguntou-me “porquê?” Não sei.

Férias

A simplicidade e a experiência de vida desta mulher, quase analfabeta, marcaram-me bastante. Pele em tons de chocolate, barriga proeminente e um sorriso do tamanho do mundo onde já faltavam algumas pérolas. A sua felicidade contagiava-nos. Tinha 5 cm de dilatação e cinco era também o número de filhos já criados. Previa-se que tudo seria rápido e, portanto, foi de imediato transferida para a sala onde nasceria o bebé. O seu andar era vagaroso e mirava exaustivamente todos os recantos. “Está com muitas dores?” “Não”, respondia com um ar patusco e acrescentava que de todos os partos este era o mais bonito. Percebi então que os anteriores tinham ocorrido na sua própria casa em Cabo Verde, uma humilde habitação com fracos recursos. A limpeza e a iluminação das instalações fascinavam-na. Não tinha consigo nenhum exame referente à gestação. O tom crítico dos nossos comentários acerca dos malefícios de uma gravidez não vigiada não a abalaram e, com toda a tranquilidade, justificou: “estou de férias”. Não é rara a vinda de grávidas africanas para Portugal algumas semanas antes do parto em busca de melhores cuidados médicos materno-infantis. Ironicamente, alguém alvitrou: “então veio ter o bebé em Portugal?” A frase que se seguiu deixou-nos estupefactos e enternecidos: “eu vivo em Odivelas mas estou de férias na Amadora”. Como pode variar o conceito de férias! De facto, a gravidez tinha sido acompanhada numa maternidade em Lisboa e os exames escrupulosamente efectuados. Um contacto telefónico e a cordialidade entre colegas, muito para além dos deveres institucionais, permitiu-nos aceder às informações necessárias. A maior satisfação ocorreu passados alguns minutos: um parto normal de um bebé saudável. A mãe, serena, comovia-se como se fosse a primeira vez.

Está vivo

Ao longo da vida profissional de um médico ocorrem diversos episódios interessantes pelo seu carácter hilariante ou pela intensidade emocional. Desde há algum tempo tenho sido incentivado a relatar algumas histórias vividas no hospital público da área da Grande Lisboa onde tenho o privilégio de trabalhar. Assim, deixarei por algumas semanas a divulgação científica e inicio hoje a primeira de cinco crónicas.
A noite estava calma. O contínuo som do CTG inundava o Bloco de Partos num ritmo tranquilizador, convidando ao repouso. Esta pausa permitiu-me trocar dois dedos de conversa com a colega que me acompanhava. O torpor induzido por um dia de bastante trabalho fazia-nos ansiar pelos colegas que nos renderiam na segunda metade da noite. Às 3h05 ecoou peremptório o grito da enfermeira: “Os bombeiros trazem uma grávida a sangrar!” Os dois soldados da paz estavam lívidos e também pálida e trémula se encontrava a grávida que se esvaía em sangue. Ao colocar a sonda do ecográfo vimos um esperançoso coração a bater ameaçado por uma placenta descolada. Gritei: “está vivo”, imediatamente completado pela minha colega “Cesariana!”. Uma onda de adrenalina banhou o Serviço e todos acorreram para o salvamento. Enfermeiras e auxiliares, exímias na preparação da doente, velozes no cumprimento da missão. Na sala de operações os pediatras preparavam-se, o anestesista dizia bons sonhos à grávida e avançámos numa alucinante sequência de gestos. Silêncio. Abrimos o útero e dele brotou um avassalador mar de sangue, emergindo em seguida o bebé seguro pelas nossas mãos. “Já está a chorar” e todos respirámos. Tinha perto de 2 Kg e agitava-se de felicidade. Também nós. A intervenção continuou e, do suporte de soros, avolumavam-se gotas vermelhas de uma dádiva bendita. Quando fui descansar, as imagens do sucedido passavam vertiginosamente na minha retina, certo de que agimos bem, em nome dos nobres princípios da Medicina.

Incontinência urinária

A incontinência urinária (IU) afecta milhões de mulheres, consiste na perda involuntária de urina e é classificada em três categorias: IU de esforço (a mais frequente), IU de urgência e IU mista (quando coexistem os dois tipos anteriores). Trata-se de uma patologia cuja gravidade pode ter uma repercussão elevada na vida social, laboral e sexual. Infelizmente, muitas doentes sofrem em silêncio e resignam-se, ignorando a existência de diversos tratamentos que visam a melhoria da qualidade de vida.
A IU de esforço caracteriza-se pela perda de urina durante certas actividades (tossir, espirrar, levantar pesos, subir escadas, saltar, rir,…). Os factores de risco são, por exemplo, excesso de peso, idade e partos vaginais de bebés grandes. A IU de urgência ocorre nas mulheres que se apercebem de uma vontade imperiosa e incontrolável para urinar, não chegando a tempo à sanita. Este tipo de IU afecta, por exemplo, mulheres com doenças neuromusculares.
Nas consultas vocacionadas para este problema é de esperar a realização, durante o exame médico, de certos testes específicos. Um dos exames solicitados é o estudo urodinâmico que avalia diversas variáveis antes, durante e após a micção.
O tratamento da IU de esforço assenta na redução do peso, treino vesical (urinar periodicamente ao longo do dia), exercícios de Kegel (séries de contracções voluntárias dos músculos do períneo diversas vezes por dia), correcção de factores predisponentes como a tosse crónica e cirurgia (inserção de uma fita sintética para suspender a uretra). A terapêutica da IU de urgência implica o treino vesical, o recurso a medicamentos de toma diária e a correcção de uma eventual infecção urinária.
Caso tenha perdas involuntárias de urina consulte o seu ginecologista e discuta as opções terapêuticas.
(Imagem: http://www.urogynecologycenter.com/Images/Urinary_Incontinence.jpg)

Exercício físico e gravidez

A prática de exercício físico tem sido progressivamente implementada em Portugal e é vista como parte de um estilo de vida saudável. A relação entre o exercício físico e a gravidez está sujeita a vários receios e crenças populares.
O exercício físico proporciona uma sensação de bem-estar físico e psicológico à grávida e não conduz a desfechos obstétricos e neonatais desfavoráveis. Naturalmente, não devem ser tentados objectivos semelhantes ao treino de competição. O exercício previne a diabetes gestacional, evita o aumento excessivo do peso, reduz as queixas osteomusculares, melhora a capacidade de resistência do feto e torna o trabalho de parto mais curto. As actividades com elevado risco de perda de equilíbrio devem ser desaconselhadas como o hipismo e o ciclismo. Desaconselham-se actividades com a mulher deitada de costas após as 16 semanas. O exercício na água é seguro (sem exceder temperaturas de 32 ºC) ao contrário do mergulho. O exercício físico acima de 2500m só deve ser feito após 4-5 dias de adaptação. O exercício físico moderado após o parto não prejudica o aleitamento e ajuda à recuperação perineal.
Os sinais de alerta que devem motivar a interrupção imediata do exercício são: dificuldade em respirar, dor no peito, palpitações, dor abdominal ou pélvica, dores de cabeça, tonturas, dor muscular intensa, hemorragia vaginal e perda de líquido amniótico. Em certas circunstâncias deve existir um aconselhamento específico feito pelo médico assistente: atletas de competição profissional, doença cardíaca, HTA, restrição do crescimento fetal, colo uterino curto, placenta prévia, gravidez de gémeos, anemia,…
Em conclusão, qualquer grávida sem patologia pré-existente ou doença materno-fetal pode praticar exercício físico utilizando bom senso na selecção das actividades.
(Imagem:http://findmeacure.com/2009/04/18/pregnancy-exercise-helps-baby)

Mamografia

A mamografia é um exame radiológico não invasivo que utiliza uma baixa dose de radiação. A tecnologia digital e a leitura computorizada são dois progressos científicos que auxiliam a interpretação da mamografia.
No dia do exame não deve utilizar produtos desodorizante, loções ou pó talco pois podem originar artefactos de imagem; descreva quaisquer sintomas mamários e seja portadora de mamografias anteriormente realizadas. Durante o procedimento será orientada acerca do posicionamento de forma a se obterem, para cada mama, duas incidências: crânio-caudal e médio-lateral oblíqua. É necessária uma certa compressão do seio para expor a totalidade dos tecidos, manter a mama fixa, minimizar a dose de radiação, facilitar a visualização de lesões muito pequenas e melhorar a qualidade da imagem final. A ecografia mamária habitualmente complementa a mamografia e permite, por exemplo, a distinção entre lesões sólidas e quísticas.
A interpretação das imagens está a cargo de médicos radiologistas com experiência nesta área. No relatório do exame consta a descrição exaustiva de tudo o que foi observado e uma classificação final de acordo com o sistema BIRADS (Breast Image Reporting and Data System): categoria 0 – estudo inconclusivo, sendo necessárias imagens adicionais; 1 – exame normal; 2 – alterações benignas; 3 – alterações provavelmente benignas; 4 – lesões suspeitas; 5 – alterações malignas (cerca de 95% de probabilidade); 6 – lesões malignas comprovadas em exame anátomo-patológico anterior.
A periodicidade de realização deste exame com vista ao rastreio do cancro da mama não é integralmente consensual, pelo que sugiro que converse com o seu ginecologista acerca deste tópico.

A mamografia é um exame fundamental na prática clínica. Constitui um elo da cadeia que visa o diagnóstico precoce do cancro da mama e de alterações pré-malignas com o objectivo de melhorar o prognóstico e a qualidade de vida das doentes. A mamografia, mesmo quando suplementada por estudo ecográfico, não elimina a necessidade de uma meticulosa e regular avaliação das mamas no âmbito de uma consulta de Ginecologia.
Para além da sua integração em programas de rastreio com uma periodicidade predefinida, existem outras indicações para a realização de uma mamografia, nomeadamente, caracterização de uma massa ou outra anomalia detectada pela mulher ou pelo médico, avaliação da mama do lado oposto àquela onde foi diagnosticada uma lesão maligna, exclusão de cancro da mama antes de uma cirurgia plástica, vigilância de doentes com cancro da mama submetidas a uma cirurgia conservadora e pesquisa de uma neoplasia oculta em doentes com metástases.
Sempre que possível, devem ser facultados os exames anteriores ao médico radiologista que interpreta as imagens. A comparação entre a mamografia actual e as anteriores é muito importante, pois dá uma noção da evolução cronológica de determinado achado. Consoante as alterações observadas, poderá ser recomendada a repetição da mamografia e/ou ecografia mamária dentro de alguns meses, a realização de uma ressonância magnética nuclear ou a caracterização anátomo-patológica através de punção aspirativa com agulha fina ou biópsia.
Hoje em dia ainda existem muitas mulheres a quem são diagnosticados cancros da mama em estádios avançados cuja progressão teria sido evitada caso realizassem mamografias periodicamente.

(Imgens: http://vidaempaz.wordpress.com/2008/11/26/mutirao-da-mamografia; http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=50570)

Boletim de Saúde da Grávida

O Boletim de Saúde da Grávida, criado pelo Ministério da Saúde, é uma ferramenta fundamental em Obstetrícia; possibilita a circulação de informação e a articulação entre serviços médicos.
Trata-se de um pequeno caderno de capa verde, daí ser muitas vezes apelidado de “livrinho verde”. Nele estão contidas informações úteis à grávida e respectivo companheiro, tais como um resumo dos principais direitos consagrados na legislação portuguesa relativamente à gestação, maternidade e paternidade. Existem também conselhos gerais sobre estilos de vida saudáveis, aleitamento e planeamento familiar. Costumo chamar a atenção das grávidas para a página onde constam os sintomas que devem levá-las a recorrer a cuidados de saúde de urgência. O boletim possui espaços para se introduzir os seguintes dados: identificação das instituições de saúde, da grávida e do parceiro; história familiar e pessoal da grávida; antecedentes obstétricos; resultados de análises, ecografias, amniocentese e testes rápidos urinários; grupo sanguíneo; data prevista do parto, registo gráfico da tensão arterial, peso, altura uterina e movimentos fetais; auscultação cardíaca fetal; avaliação do risco da gestação; administração da imunoglobulina anti-D e da vacina antitetânica; resumo dos internamentos e referenciações a outras consultas; aspectos relacionados com o trabalho de parto, parto e consulta do puerpério.
Cabe à grávida ser sempre portadora deste caderno, apresentá-lo quando se dirigir a um estabelecimento de saúde e zelar pela sua salvaguarda; o profissional de saúde tem o dever de preenchê-lo de forma legível. O correcto e completo preenchimento deste Boletim é uma mais-valia para o adequado acompanhamento clínico da grávida, particularmente quando necessita de cuidados médicos de urgência.

Barriga de aluguer

A “barriga de aluguer”, mais correctamente designada de maternidade de substituição, suscita complexos enredos em livros, filmes e séries televisivas. Trata-se de uma situação em que determinada mulher se disponibiliza a suportar uma gravidez por conta de outrem e a entregar a criança após o parto, renunciando aos poderes e deveres próprios da maternidade. Há aqui duas possibilidades: a mulher é exclusivamente portadora, isto é, o casal infértil contribui com o óvulo e o espermatozóide; ou a mulher, para além de portadora, também doa o óvulo.
É um tema muito sensível do ponto de vista emocional, psicológico, ético e religioso, em particular para casais inférteis e profissionais ligados à Medicina da Reprodução. Recentemente fui abordado por uma colega que me questionou sobre a existência de legislação portuguesa específica sobre este assunto.
O artigo 63.º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos refere que a maternidade de substituição só pode ser ponderada em situações da maior excepcionalidade.
A Lei 32/2006 de 26 de Julho regula as técnicas de reprodução medicamente assistida e, no seu artigo 8.º, determina que «são nulos os negócios jurídicos, gratuitos ou onerosos, de maternidade de substituição». O mesmo artigo prevê a hipótese de a lei ser infringida, enfatizando que «a mulher que suportar uma gravidez de substituição de outrem é havida, para todos os efeitos legais, como a mãe da criança que vier a nascer».
Em suma, em Portugal não é permitido o recurso a “barrigas de aluguer”.
(Imagem: http://d2eosjbgw49cu5.cloudfront.net/wellwomanblog.com/imgname--why_pregnant_women_dont_topple_over---50226711--19146196.jpg)